8. Лечение

8.6.1. Показанияк катетерной аблации

Катетерная аблация рекомендуется больным с симптомной пароксизмальной ФП [класс показаний I, A]

или симптомной персистирующей ФП [класс показаний IIa, B],

резистентной по крайней мере к одному антиаритмическому препарату I или III класса [88]. Подобная практика обосновывается результатами рандомизированных исследований, в которых аблация приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами. При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с пароксизмальной ФП, также было продемонстрировано явное преимущество катетерной аблации перед антиаритмической терапией [89-90].

Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли антиаритмические средства или катетерную радиочастотную аблацию (РЧА) в качестве методов лечения первой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [91], однако имеющиеся данные указывают на более высокую эффективность аблации [92].

Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется в центре, имеющем достаточный опыт), аблация может рассматриваться как метод лечения первого ряда, т.е. без предшествующего приема ААП [класс рекомендаций IIa, B/C].

Недостаточно данных об эффективности катетерной аблации при длительно персистирующей (более 1 года) ФП [класс рекомендаций IIb, С] [88].

Исследования СASTLE [93], AATAC [94], CAMERA-MRI [95] показали преимущество катетерной аблации перед медикаментозным лечением у больных с ФП со сниженной фракцией выброса ЛЖ и сердечной недостаточностью.

У пациентов после катетерной аблации достоверно повышалась ФВ, снижались число госпитализаций и смертность. У данной категории больных катетерная аблация показана с классом рекомендаций IIа (B) [96].

Следует отметить, что в последнем крупном рандомизированном исследовании CABANA, в котором у 1/3 пациентов с ФП была сердечная недостаточность II-III класса по Нью-Йоркской классификации, преимуществ катетерной аблации по снижению рисков смерти, инсульта и кровотечений, по сравнению с антиаритмической терапией, продемонстрировано не было [97].

В настоящее время наиболее распространёнными видами интервенционного лечения ФП является внутрисердечная катетерная РЧА и баллонная криоаблация (криоизоляция) легочных вен.

8.6.2. Подготовка больных к катетернойаблации

Предоперационная подготовка к изоляции легочных вен имеет важнейшее значение для безопасного проведения процедуры и должна включать:

1) Обязательные методы обследования пациента (жалобы, анамнез, клинические и биохимические анализы крови, коагулограмму, ЭКГ, эхокардиографию (ЭХОКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ).

2) Дополнительные методы обследования – анализ крови на гормоны щитовидной железы, компьютерную томографию сердца с контрастированием (при возможности), ЭКГ стресс-тест или стрессэхокардиографию, а также коронароангиографию, при необходимости.

3) Обязательная антикоагулянтная терапия – антогонисты витамина К (целевые значения МНО 2-2,5) или новые оральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) за 3-4 недели до операции. У молодых пациентов с эктопической (фокусной) формой ФП и невысоким риском тромбоэмболических осложнений (CHADS2VASC (см. ниже) – 0-2 балла) длительность антикоагулянтной терапии может быть сокращена, при условии исключения тромбоза левого предсердия с помощью чреспищеводного или внутрисердечного ЭХОКГ или компьютерной томо-ангиографии. С целью уменьшения риска кровотечений возможна отмена НОАК за 24 часа (ривароксабан) или за 12 часов(апиксабан, дабигатран) [98-100].

4) Катетерная аблация может выполнятся на фоне приема препаратов группы НОАК: дабигатрана [класс рекомендаций I, A]

и ривароксабана [класс рекомендаций I, B].

В ходе катетерной абалции применяется в/в гепарин под контролем АСТ (время образования кровяного сгустка) не менее 300-350 сек. 5) Возобнавление терапии НОАК рекомендуется не позднее 3-5 часов после окончания катетерной аблации после исключения гемоперикарда и риска других потенциальных кровотечений [88].