8. Лечение

8.6.6. Хирургическая и гибридная аблация при ФП

Хирургическая аблация показана при симтомной ФП, резистентной к антиаритмической терапии препаратами I или III классов (любой формы течения, кроме постоянной) в случае, если больному планируется оперативное лечение «на открытом сердце» (табл. 12а): протезирование митрального, аортального, трикуспидального клапанов; закрытие септальных дефектов, аортокоронарное шунтирование или их комбинация [класс рекомендаций I, В].

Хирургическая аблация в ходе операции «на открытом сердце» может быть выполнена и у пациентов с любой формой ФП и без опыта приема антиаритмических препаратов [класс рекомендаций IIa, В].

Хирургическая аблация при отсутствии иных показаний для хирургического вмешательства на открытом сердце у больных с персистирующей и длительно персистирующей, симптомной ФП может быть рекомендована в случае неэффективности ААП, предшествующих безуспешных попыток (1 или более) катетерных аблаций [класс рекомендаций IIa, В].

При тех же условиях у больных с пароксизмальной симптомной ФП хирургическая аблация может рассматриваться с классом рекомендаций IIb, В (табл. 12а).

Показания и классы рекомендаций при гибридных торакоскопических вмешательствах у больных с различными формами ФП идентичны показаниям для хирургических вмешательств, перечисленным выше [88].

8.6.7. Лечение пациентов с трепетанием предсердий (ТП)

Цели ведения пациентов с ТП схожи с лечением ФП [113]. На основе имеющихся данных, риск инсульта у пациентов с трепетанием предсердий сопоставим с таковым при ФП [114]. Кроме того, многие пациенты с ТП имеют сопутствующую ФП [115-116].

ТП относится к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру (т.н. «макро-риэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.

В зависимости от топографии макро-риэнтри аритмии выделяют два основных вида ТП:

• типичное или «истмус-зависимое» ТП,
• атипичное ТП.

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг кольца трикуспидального клапана (рис. 5). Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) – области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП «истмус-зависимым». При наиболее частом варианте типичного ТП волна ре-энтри вокруг трикуспидального клапана распространяется против часовой стрелки (при взгляде из правого желудочка). При более редком варианте типичного ТП волна возбуждения распространяется в обратном направлении – т.е. по часовой стрелке.

Рисунок 5. Схема типичного трепетания в правом предсердии. Красными и синими стрелками обозначено распространение волны ре-энтри типичного трепетания «против часовой стрелки», синяя стрелка – область замедленного проведения в области КТИ, желтыми стрелками – распространение возбуждения в правом и левом предсердиях. Обозначения: ВПВ – верхняя полая вена, НПВ – нижняя полая вена, КТ – терминальный гребень (cristaterminalis), ОО – овальное окно, КС – устье коронарного синуса, ЛВ – легочные вены.

К атипичному или «истмус-независимому» ТП относятся все остальные виды предсердного макро-риэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, лёгочных вен, зон фиброза, а также вокруг других невозбудимых структур в предсердиях, сформировавшихся, в том числе, после РЧА и оперативных вмешательств на открытом сердце (рис. 6).

Рисунок 6. Варианты атипичного трепетания: А – перимитральное трепетание, Б – трепетание вокруг легочных вен, В – т.н. «инцизионное трепетание», возникающее после катетерных и хирургических вмешательств

Из-за высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень “точки Венкебаха“ АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВблокадой II степени и определённой, нередко меняющейся кратностью предсердножелудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения говорят о правильной форме ТП (рис. 7), при непостоянной кратности – о неправильной форме ТП (рис. 8).

Рисунок 7. Типичное истмус-зависимое ТП (вариант «по часовой стрелке») с частотой (волн F) до 260 в минуту и проведением на желудочки 2:1.

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту), брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

Возникновение ТП является следствием нарушения процессов проведения электрического возбуждения по миокарду правого или левого предсердия, вызванного, в свою очередь, различными патологическими процессами, создающими условия для стойкой циркуляции электрического импульса по большой петле повторного входа возбуждения (макрори-энтри).

На ЭКГ трепетание предсердий представляет собой правильный высокоамплитудный предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном ЭКГ-отведении.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются “пилообразные” предсердные волны «F» с наибольшей амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана – по направлению «против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III и aVF – отрицательные (рис. 8), при редком варианте циркуляции импульса в направлении «по часовой стрелке» – они положительные в этих же ЭКГ отведениях (см. рис. 7).

Рисунок 8. Типичное истмус-зависимое ТПс частотой волн FF 250 в минуту (вариант «против часовой стрелки») с изменяющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения от 3:1 до 5:1 - т.н. «неправильная» форма ТП.

Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже – пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП (рис. 9). В некоторых случаях атипичного ТП дискретные волны F могут вообще отсутствовать на стандартной ЭКГ, для точной диагностики типа ТП требуется проведение чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ.

Спонтанные пароксизмы ТП инициируются предсердными экстрасистолами, а при проведении ЭФИ они могут быть индуцированы и прекращены электрическими стимулами.

Трепетание предсердий (как и фибрилляция предсердий) по характеру течения подразделяется на пароксизмальную, персистирующую или постоянную форму. Клинические проявления ТП зависят от частоты ритма желудочков и тяжести основной сердечной патологии и аналогичны выше описанным для предсердных тахикардий.