8.6.4. Аблация атриовентрикулярного соединения и стимуляция желудочков
Аблация атриовентрикулярного (АВ) соединения и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) обеспечивает высокоэффективный контроль частоты ритма желудочков у больных с ФП, улучшая качество жизни этих пациентов, но не оказывая значимого влияния на прогноз. Создание полной или частичной (модификация АВ проведения) предсердно-желудочковой блокады достигается с помощью катетерной деструкции атриовентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока.
Аблация АВ соединения обоснована, когда контроль за частотой сердечных сокращений при ФП не достижим с использованием препаратов, оказывающих влияние на предсердно-желудочковую проводимость (с.м. выше). Аблация АВ соединения может выполняться при любом варианте клинического течения ФП, но наиболее часто проводится при постоянной (перманентной) форме ФП, т.е. в тех случаях, когда сохранение синусового ритма невозможно или признано нецелесообразным.
Имплантируемый ЭКС должен быть наделен частотно-адаптивной функцией. Однокамерная стимуляция желудочков в режиме VVIR применяется при постоянной форме ФП, двухкамерная стимуляция предсердий и желудочков (DDDR) – у пациентов с периодами синусового ритма. Решение о необходимости имплантации ресинхронизурующего устройства или автоматического кардиовертера-дефибриллятора определяется наличием соответствующих дополнительных показаний (табл. 13).
Таблица 13. Рекомендации по аблации атриовентрикулярного соединения больных с фибрилляцией предсердий для контроля ЧСС
| Рекомендации | Класс | Уровень | Источники |
| Целесообразность аблации АВ узла для контроля ЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствамии, не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов, или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность была отвергнута | IIa | В | 105-106 |
| Аблация АВ узла целесообразна у больных с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III-IV функциональных классов по NYHA, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при величине ФВЛЖ≤35% и продолжительности комплекса QRS≥130мс) | IIa | В | 104 |
| Целесообразность аблации АВ узла следует рассматривать у больных, резистентных к ресинхронизирующей терапии, у которых высокая ЧСС при ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон неэффективен или противопоказан | IIa | С | 107-108 |
| Аблация АВ узла целесообразна у пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (ФВ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс по NYHA). После аблации АВ узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции | IIa | C | 107-108 |
| Аблация АВ узла может рассматриваться для контроля ЧСС у пациентов с предполагаемой аритмогенной кардиомиопатией, невозможностью контроля частоты желудочковых сокращений лекарственными средствами, если аблация триггеров/субстрата ФП не показана, оказалась неэффективной или невозможной | IIb | C | 1-3, 88 |
| Целесообразность аблации АВ узла с последующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных спостоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ≤35% и сердечной недостаточностью I-II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывает побочные реакции | IIb | C | 1-3, 88 |
| Катетерная аблация АВ узла не показана без предшествующих попыток медикаментозного лечения с целью контроля ЧСС или катетерной аблации ФП с целью поддержания синусового ритма | IIII | C | 1-3 |