- спутанность сознания;
- вялость;
- сонливость;
- периодические головные боли, мигрени;
- нарушения сна;
- односторонний парез;
- тотальный паралич тела;
- перемежающаяся атаксия;
- хорея;
- дистония действия конечностей;
- мозжечковый акционный тремор;
- писчий спазм;
- дистонический тремор (описывается как единственный признак у матери и дочери) [63];
- паркинсонизм;
- миоклонус;
- диспраксия;
- некинезигенные дискинезии.
Пароксизмальные движения глазных яблок
У пациентов с синдромом дефицита Glut1 отмечаются пароксизмальные аномальные движения глазных яблок [25, 30, 31, 51, 80]. Аномалии движения глаз являются первым неврологическим признаком у 38% пациентов [32]. На основе ретроспективного анализа 101 пациента с генетически подтверждённым синдромом дефицита Glut1 и видеоанализом эпизодов движения глаз описаны характеристики пароксизмальных аномальных движений глаз в младенчестве [30].
Движения глаз быстрые, разнонаправленные и часто сопровождаются движениями головы в одном направлении. Движения всегда четко разделены во времени интервалами, обычно в диапазоне от 200 до 800 мс, что соответствует средней частоте движения глаз — примерно 2 в секунду. Эти особенности наиболее соответствуют саккадическим сдвигам взгляд-голова, которые характеризуются наличием межсаккадических интервалов, совмещённым направлением движения глаза и головы и необязательным присутствием компонента головы. Пароксизмальные саккады взгляда глаз-голова могут быть специфическим признаком синдрома дефицита Glut1 в младенчестве.
Движение глазных яблок при синдроме дефицита Glut1 было описано как опсоклонус. Однако в отличие от наблюдаемых авторами движений глаз, опсоклонус не имеет интервала фиксации между движениями и не связан с движением головы в одном направлении. Патофизиологический механизм, лежащий в основе пароксизмальных саккад при синдроме дефицита Glut1, неизвестен. Смещение взгляда обычно служит для того, чтобы подвести интересующий объект, обнаруженный в периферическом поле зрения, к фовеа, где его можно разглядеть более подробно. В зрелой нервной системе управление взглядом включает как активные сигналы, управляющие глазами, так и активные сигналы, подавляющие движения глаз и, следовательно, способствующие фиксации [34]. Сдвиг взгляда часто включает как саккады глаз, так и движения головы. Сигналы для движений головы и глаз берут начало в ретикулярной формации парамедианного моста (для горизонтальных движений глаз) и в мезэнцефалической ретикулярной формации (для вертикальных движений глаз) [35]. Нейронная сеть управления взглядом включает верхний холмик четверохолмия, лобную долю и заднюю теменную кору [16, 18, 36, 37]. Дорсальное ядро шва подавляет генераторы саккад ствола мозга, ретикулярная часть черной субстанции подавляет верхний бугорок, а нейроны в лобной доле определяют объекты в поле зрения, которые являются неподходящими целями для саккад [38, 39, 48].
Вышеупомянутые эпизоды характеризуются явными непроизвольными повторяющимися саккадами взгляда. Симптомы почти всегда проявляются в течение первых 6 месяцев жизни, когда зрительная система быстро созревает и развивается способность подавлять рефлексивные саккады на зрительные стимулы [49]. Поскольку нейроны дорсального шва и части черной субстанции проводят импульсы с высокой скоростью, за исключением движений глаз, возможно, что их активность вызвана дефицитом Glut1, что делает возможным возникновение несоответствующих саккад. Нехватка энергии — один из механизмов, который, как предполагается, лежит в основе других пароксизмальных событий при синдроме дефицита Glut1 [14]. В соответствии с этой гипотезой, эпизодические движения глаз были вызваны усталостью, возбуждением или голоданием и у некоторых пациентов исчезали на фоне кетогенной (КД).
Вероятность того, что эти эпизоды представляют собой тип фокального припадка, который не обнаруживается с помощью накожной ЭЭГ, не может быть полностью исключена, но маловероятна. Отсутствие других типичных клинических проявлений приступов и нормальная иктальная ЭЭГ позволяют предположить, что эти явления неэпилептические. У большинства пациентов была сопутствующая эпилепсия, которая проявлялась в том же возрасте, что и эпизоды движения глазных яблок у 10 пациентов. У 6 пациентов первый приступ произошел только через 7–21 месяц после начала эпизодов движения глаз.
Эпизоды движения глазных яблок возникли в возрасте до 6 месяцев у 83% исследуемых пациентов. Среди 8 пациентов, у которых было известно течение эпизодов, частота эпизодов снизилась к позднему младенчеству и исчезла у всех, кроме одного, к 8 годам. Таким образом, эти эпизоды представляют собой зависящее от возраста проявление заболевания, которое, вероятно, связано с определенной стадией развития мозга.
Краткие пароксизмальные эпизоды движений глаз и головы, для которых мы предлагаем термин аберрантные саккады взгляда, являются характерной и ранней особенностью синдрома дефицита Glut1 в младенчестве. Неспособность удовлетворить потребность в энергии является вероятным патофизиологическим механизмом. Поскольку ранняя диагностика улучшает долгосрочный прогноз пациентов с синдромом дефицита Glut1 жизненно важно, чтобы неврологи распознавали эти эпизоды как ранний диагностический критерий заболевания [65].