2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется пациентам из группы риска и при появлении клинических симптомов ИвА проведение тандемной масс-спектрометрии, для определения содержания в плазме крови или высушенном пятне крови аминокислот и ацилкарнитинов (Комплексное определение концентрации аминокислот и ацилкарнитинов в крови методом тандемной масс-спектрометрии) с целью уточнения диагноза [7, 17, 19].
Комментарии: при ИвА наблюдается повышение в крови концентрации изовалерилкарнитина (С5), часто повышены соотношение С5/С2 и иногда уровень глицина [20].
Рекомендуется пациентам из группы риска и при появлении клинических симптомов ИвА комплексное определение содержания органических кислот в моче (изовалериановая, 3-гидроксиизовалериановая кислота, 4-гидроксиизовалериановая кислота, изовалерилглицин) с целью подтверждения диагноза ИвА [18].
Комментарии: заподозрить ИвА и рассмотреть вопрос о проведении ТМС следует в следующих случаях [14]:
- пациенты любого возраста из семей, имеющих пациентов с данным заболеванием (в первую очередь, братья и сестры пациента);
- дети первых недель и месяцев жизни, у которых после некоторого периода (иногда очень короткого, в течение нескольких суток) удовлетворительного состояния появились рвота, отказ от еды, летаргия, гипотония, судороги, кома, метаболический ацидоз, кетонурия;
- пациенты любого возраста с повторными приступами рвоты, вялости, сонливости, гипотонии, кетоацидоза;
- пациенты с изменением психического статуса, отстающие в психомоторном развитии, с эпилепсией, нарушением мышечного тонуса, кровоизлияниями в мозг, тубулярной дисфункцией, острым панкреатитом.
В моче пациентов выявляют повышение концентрации изовалериановой кислоты, 3-гидроксиизовалериановой кислоты и изовалерилглицина. Кроме того, в моче могут присутствовать 3-гидроксимасляная, 3-гидроксиизомасляная, 2-метил-3-гидроксимасляная кислоты, отражающие состояние кетоза.
Необходимо с осторожностью относиться к интерпретации данных показателей. В ряде случаев пивалоил-карнитин, производное антибиотиков и косметических средств (эмолентов), содержащих пивалиновую кислоту, может быть ошибочно принят за изовалерилкарнитин при проведении ТМС образца крови [5, 21, 22].
Также повышения концентрации органических кислот в моче (изовалериановой, 3- гидроксиизовалериановой кислот и изовалерилглицина и др.) можно определять методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии [3, 5, 23].
Пациентам с выявленными изменениями по данным тандемной масс-спектрометрии, характерными для ИвА, для подтверждения диагноза и медико-генетического консультирования рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутаций в гене IVD (Комплекс исследований для диагностики органических ацидурий) [4, 7, 20, 24, 25].
Комментарии: с помощью стандартных молекулярно-генетических методов проводят исследование гена IVD, ответственного за развитие ИвА.
Проведение ДНК-диагностики показано для пренатальной или преимплантационной диагностики по показаниям [26].
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИвА, а также с подтвержденным диагнозом ИвА провести исследование кислотно-основного состояния для оценки уровня рН (Исследование уровня водородных ионов (рН) крови, Исследование уровня буферных веществ в крови) электролитов крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови) для диагностики и контроля метаболического ацидоза, исследование уровня аммиака в крови, исследование уровня молочной кислоты в крови (лактата), глюкозы в крови, обнаружение кетоновых тел в моче и в крови с целью своевременной коррекции терапии [26, 28, 29, 30].
Комментарии: характерной особенностью органических ацидемий, в том числе и ИвА, является метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом (≥16), гипераммониемия, гиперкетонемия и кетонурия, повышение лактата в плазме крови.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня эритроцитов в крови, определение цветового показателя, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов) пациентам с клиническими проявлениями ИвА для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [4, 26, 29].
Комментарий: исследование проводится в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально.
Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями ИвА проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанногобилирубина в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня липопротеинов в крови (низкой и высокой плотности), определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности панкреатической амилазы в крови, определение активности липазы в сыворотке крови, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование уровня общего кальция,исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) Комплекс исследований для диагностики железодефицитной анемии (железо сыворотки крови, ферритин, исследование железосвязывающей способности сыворотки), для оценки функционального состояния внутренних органов, наличия инфекционных осложнений и нутритивного статуса пациента [4, 31, 32].