Специфические расстройства личности

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Психологические методы и психотерапия

Цель лечения - купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

Из психологических методов лечения всем пациентам с РЛ с целью коррекции психопатологических симптомов, нарушений поведения и патологических защитных механизмов рекомендуется применение групповой, семейной и индивидуальной психотерапии, психодинамическая терапии, гештальт-терапии, когнитивноповеденческой терапии, терапии творческим самовыражением продолжительностью от 1 до 36 месяцев (курс 10-40 сеансов) и частотой не менее 1-2 сеансов в неделю [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,22,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,77,78,79,80].

Комментарий. Несмотря на разницу в теоретических основах и подходах, различий в эффективности программ специализированной психотерапии не выявлено [77]. Психотерапия может осуществляться в амбулаторных и стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара [81]. Прием врача-психотерапевта первичный желательно осуществлять на более ранних сроках начала лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется план психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).

Целью психотерапевтической коррекции является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Выбор психотерапевтической методики зависит от типа СРЛ и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающего между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов.

Среди специализированных методов психотерапии в первую очередь при ПРЛ рассматривается КПТ и ее разновидности, в том числе диалектическая поведенческая терапия и схема-терапия, а также терапия, ориентированная на перенос и ментализацию [58].

При лечении пациентов с расстройствами личности должен сохраняться баланс между поддержкой и формированием ответственности пациента, который должен активно включаться в решение проблем. Следует отметить, что психотерапия эффективна при наличии достаточного времени и ресурсов, при этом она имеет ограниченную эффективность при лечении коморбидных аффективных и тревожных расстройств.

3.2 Медикаментозное лечение

Специфического патогенетического лечения РЛ не существует. Лекарственная терапия используется преимущественно для лечения коморбидных психических расстройств, либо в случаях временного ухудшения (декомпенсации) состояния и отрицательной динамики РЛ [73,74,75]. Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клинической симптоматикой. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства, вводимые при необходимости парентерально [76]. Данных о пользе длительного лечения РЛ практически нет. Психофармакотерапия является частью комплексного плана лечения, включающего психотерапию и социальную работу, при её назначении необходимо учитывать особенности психопатологического оформления болезненных симптомов, их тяжести, а также результаты применявшихся ранее методов лечения. Психофармакотерапия не влияет на такие проявления СРЛ как хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушение идентичности, диссоциация [20].

Анксиолитики

Для купирования беспокойства, страха, тревоги, напряжения, коррекции нарушения сна рекомендуется назначение диазепама** (5-60 мг/сут), лоразепама** (4-6 мг/сут), бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** (0,5-10 мг/сут), гидроксизина** (50-100 мг/сут), буспирона (20-30 мг/сут), [22,23,24].

Комментарий: В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, анксиолитики бензодиазепиновой структуры должны с осторожностью назначаться пациентам с расстройствами личности [23,24]. Особенно высокий риск формирования психической и физической зависимости может наблюдаться у лиц с ПРЛ. Прием производных бензодиазепина может плохо сочетаться с психотерапией. Кроме того, не исключаются парадоксальные и растормаживающие эффекты и увеличение суицидального риска [23].

Антипсихотические средства

Применение антипсихотических средств у лиц с РЛ рекомендуется для купирования психотической симптоматики, возникающей в рамках динамики РЛ, а также для коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, контроля импульсивности, гневливости. При явлениях острого психомоторного возбуждения в качестве купирующей терапии рекомендуется назначение традиционных антипсихотических средств: хлорпромазин** (25-600 мг/сут), левомепромазин** (пероральная форма - 200-300 мг/сут, парентеральная форма – 75-250 мг/сут), тиоридазин** (30-200 мг/сут). В последующем для курсового лечения рекомендуется назначение атипичных антипсихотических средств на период не более 3 месяцев [1,22,24].

Комментарий: необходимо тщательно наблюдать за симптомами-мишенями и при отсутствии клинического улучшения приём антипсихотического средства необходимо прекратить.

Перициазин** является традиционным антипсихотическим средством, применяемым для коррекции «неспецифической агрессивности» различного генеза, в том числе «психопатической агрессивности» [25].

Для купирования выраженного психомоторного возбуждения с импульсивностью, агрессивными действиями у пациентов с РЛ рекомендуется назначение перициазина** в дозе 10-30 мг/сут [26,27,28,29,30,31,32,33,34,35].

Комментарий: В связи с малым количеством современных исследований (большинство исследований выполнены в 1960-х гг.), подтверждающих безопасность перициазина**, а также возможностью развития экстрапирамидных симптомов перициазин** не может быть отнесен к препаратам первой линии в лечении пациентов с РЛ.

Из традиционных антипсихотических препаратов для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения пациентов с РЛ рекомендуется назначение галоперидола** в низких дозах (4-5 мг/сут) [36,37].

Комментарий: учитывая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов, возможность развития депрессивных симптомов, что может быть связано с ухудшением комплаентности, галоперидол** для лечения пациентов с РЛ не может являться препаратом первой линии [38].

Антидепрессанты

При СРЛ, сопровождающихся депрессивной симптоматикой с аффективным дисбалансом, с целью купирования гневливости, тревоги и симптомов депрессии рекомендуется использование неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (имипрамин** - 50-200 мг/сут (в амбулаторных условиях), 50-300 мг/сут (в стационарных условиях), кломипрамин** - 50-250 мг/сут,), СИОЗС (флувоксамин - 50300 мг/сут, эсциталопрам - 10-20 мг/сут, флуоксетин** - 20-60 мг/сут), других антидепрессантов (пипофезин** - 50-400 мг/сут, тразодон – 75-300 мг/сут, пирлиндол - 50-400 мг/сут, дулоксетин - 60-120 мг/сут, венлафаксин - 75-375 мг/сут, миртазапин - 30-45 мг/сут, агомелатин** - 25-50 мг/сут) [1,22,39,40,41,42,43,44,45].

Комментарий: Предполагается, что аффективная нестабильность и импульсивность при ПРЛ связаны с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому применение антидепрессантов из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным [69].

Из других препаратов группы СИОЗС с целью купирования депрессивной симптоматики у пациентов с РЛ рекомендуется назначение циталопрама (20-60 мг/сут) или сертралина** (50-150 мг/сут) [46].

С целью купирования депрессивной симптоматики у пациентов с ПРЛ рекомендуется назначение амитриптилина** в суточной дозе 100-175 мг/сут. [47].

Комментарий: следует учитывать, что большинство антидепрессантов обладают отсроченным действием (эффект наступает в течение 2-3 нед.), и их назначение, особенно препаратов с психоаналептическим эффектом, требует иногда (особенно на начальных этапах лечения) сочетания с анксиолитиками и снотворными средствами для купирования проявлений тревоги и нарушений сна [2].