Специфические расстройства личности

3.2 Медикаментозное лечение

Специфического патогенетического лечения РЛ не существует. Лекарственная терапия используется преимущественно для лечения коморбидных психических расстройств, либо в случаях временного ухудшения (декомпенсации) состояния и отрицательной динамики РЛ [73,74,75]. Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клинической симптоматикой. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства, вводимые при необходимости парентерально [76]. Данных о пользе длительного лечения РЛ практически нет. Психофармакотерапия является частью комплексного плана лечения, включающего психотерапию и социальную работу, при её назначении необходимо учитывать особенности психопатологического оформления болезненных симптомов, их тяжести, а также результаты применявшихся ранее методов лечения. Психофармакотерапия не влияет на такие проявления СРЛ как хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушение идентичности, диссоциация [20].

Анксиолитики

Комментарий: В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, анксиолитики бензодиазепиновой структуры должны с осторожностью назначаться пациентам с расстройствами личности [23,24]. Особенно высокий риск формирования психической и физической зависимости может наблюдаться у лиц с ПРЛ. Прием производных бензодиазепина может плохо сочетаться с психотерапией. Кроме того, не исключаются парадоксальные и растормаживающие эффекты и увеличение суицидального риска [23].

Антипсихотические средства

Применение антипсихотических средств у лиц с РЛ рекомендуется для купирования психотической симптоматики, возникающей в рамках динамики РЛ, а также для коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, контроля импульсивности, гневливости. При явлениях острого психомоторного возбуждения в качестве купирующей терапии рекомендуется назначение традиционных антипсихотических средств: хлорпромазин** (25-600 мг/сут), левомепромазин** (пероральная форма - 200-300 мг/сут, парентеральная форма – 75-250 мг/сут), тиоридазин** (30-200 мг/сут). В последующем для курсового лечения рекомендуется назначение атипичных антипсихотических средств на период не более 3 месяцев [1,22,24].

Для купирования выраженного психомоторного возбуждения с импульсивностью, агрессивными действиями у пациентов с РЛ рекомендуется назначение перициазина** в дозе 10-30 мг/сут [26,27,28,29,30,31,32,33,34,35].

Комментарий: В связи с малым количеством современных исследований (большинство исследований выполнены в 1960-х гг.), подтверждающих безопасность перициазина**, а также возможностью развития экстрапирамидных симптомов перициазин** не может быть отнесен к препаратам первой линии в лечении пациентов с РЛ.

Из традиционных антипсихотических препаратов для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения пациентов с РЛ рекомендуется назначение галоперидола** в низких дозах (4-5 мг/сут) [36,37].

Комментарий: учитывая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов, возможность развития депрессивных симптомов, что может быть связано с ухудшением комплаентности, галоперидол** для лечения пациентов с РЛ не может являться препаратом первой линии [38].

Антидепрессанты

При СРЛ, сопровождающихся депрессивной симптоматикой с аффективным дисбалансом, с целью купирования гневливости, тревоги и симптомов депрессии рекомендуется использование неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (имипрамин** - 50-200 мг/сут (в амбулаторных условиях), 50-300 мг/сут (в стационарных условиях), кломипрамин** - 50-250 мг/сут,), СИОЗС (флувоксамин - 50­300 мг/сут, эсциталопрам - 10-20 мг/сут, флуоксетин** - 20-60 мг/сут), других антидепрессантов (пипофезин** - 50-400 мг/сут, тразодон – 75-­300 мг/сут, пирлиндол - 50-400 мг/сут, дулоксетин - 60-120 мг/сут, венлафаксин - 75-375 мг/сут, миртазапин - 30-45 мг/сут, агомелатин** - 25-50 мг/сут) [1,22,39,40,41,42,43,44,45].

Комментарий: Предполагается, что аффективная нестабильность и импульсивность при ПРЛ связаны с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому применение антидепрессантов из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным [69].

С целью купирования депрессивной симптоматики у пациентов с ПРЛ рекомендуется назначение амитриптилина** в суточной дозе 100-175 мг/сут. [47].

Комментарий: следует учитывать, что большинство антидепрессантов обладают отсроченным действием (эффект наступает в течение 2-3 нед.), и их назначение, особенно препаратов с психоаналептическим эффектом, требует иногда (особенно на начальных этапах лечения) сочетания с анксиолитиками и снотворными средствами для купирования проявлений тревоги и нарушений сна [2].

3.3 Иное лечение

Учитывая недостаточную эффективность медикаментозной терапии для лечения РЛ предпринимались многочисленные попытки использования различных других биологических методов лечения, в том числе нелекарственных. Эти данные носят разрозненный характер и основаны преимущественно на отдельных клинических наблюдениях. Наибольшее число данных имеется в отношении транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и электросудорожной терапии (ЭСТ). При этом при применении ЭСТ для лечения коморбидной депрессивной симптоматики ремиссия достигается не более чем в 20% случаев [48].

Имеется также ограниченное количество сведений о применении ТМС при ПРЛ. Большинство данных касается описания отдельных клинических наблюдений [49,50] и имеется одно небольшое (29 пациентов с ПРЛ) рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с равной эффективностью как высокочастотной (5Hz) области левой дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК), так и низкочастотной (1Hz) ТМС области правой ДЛПФК с некоторым преимуществом высокочастотной методики в отношении эмоциональной чувствительности, негативного поведения и когнитивной импульсивности [51].

У пациентов с ПРЛ с целью коррекции эмоциональной неустойчивости и импульсивности поведения рекомендуется проведение курса ТМС (15 процедур) [49,50,51,52].

Комментарий: В связи с недостаточностью исследований на данный момент сложно полностью оценить и объяснить эффективность применения ТМС у пациентов с ПРЛ. В первую очередь обращает на себя внимание воздействие прежде всего на коморбидную депрессивную симптоматику, а также положительный эффект различных протоколов ТМС, что не исключает высокую вероятность эффекта плацебо. Принимая во внимание, что первостепенной проблемой у пациентов с ПРЛ является импульсивное поведение, которое, по-видимому, контролируется нейронными сетями в префронтальной коре во взаимодействии с подкорковыми структурами, данные имеющихся исследований позволяют сделать предварительный вывод о положительном влиянии ТМС на аутоагрессивное поведение и снижение импульсивности, что может повысить качество жизни и уровень социального функционирования больных, а также улучшить их семейные и межличностные отношения. Однако отсутствие РКИ с достаточной выборкой больных ПРЛ требует осторожной оценки.