3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Ведение первого периода родов
С началом активной фазы родов рекомендовано произвести катетеризацию кубитальной и другой периферической вены с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [30].
С целью профилактики акушерских осложнений рекомендовано не проводить родостимуляцию у пациенток, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным [3, 31, 32].
Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение в родах [3, 33].
Комментарий: Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии [33].
Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки [3, 34–39].
Комментарий: Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении [3, 40]. Методы немедикаментозного обезболивания родов представлены в Приложении А3.
С целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов [3, 41] с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.
Комментарий: Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию (Приложение А3). Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**, левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К системным методам обезболивания относят применение опиоидов (тримеперидин**, #фентанил**). Тримеперидин вводят** в дозе 20–40 мг, #фентанил** 50–100 мкг [170]. Также возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными (Приложение А3). С этой целью используют динитрогена оксид**, #севофлуран**. Динитрогена оксид** применяют в смеси с кислородом (50% на 50%), вдыхаемая концетрация #севофлурана** 0,8 об.% [167, 168]. Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск гипотонического кровотечения.
До и во время процедуры нейроаксиальной аналгезии рекомендована инфузионная поддержка — #Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, #Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид или другими растворами группы АТХ: В05ВВ01 в рестриктивном режиме (500–1000 мл) для коррекции гиповолемии [162, 165, 166].
Комментарий: Инфузионная поддержка входит в ключевые этапы нейроаксиальной аналгезии [162]. Инфузионная преднагрузка снижает вероятность гипотензии у матери (ОР 0,07; 95% ДИ 0,01–0,53) и нарушений сердечного ритма у плода (ОР 0,36; 95% ДИ 0,16–0,83) при высоких дозах анестетика [165].
Рекомендован прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза [3, 31].
Комментарий: Прием пищи должен быть ограничен [43, 44]. Прием легкой пищи небольшими порциями может быть разрешен в латентной фазе родов при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению [45].
С целью регидратации и в качестве источника углеводов рекомендовано внутривенное введение 5% раствора декстрозы** по 250 мл/час, если пероральный прием жидкости ограничен или недостаточен [46–48, 49].
Комментарий: Потребность в воде и глюкозе в родах аналогична потребности, наблюдаемой при длительных и энергетически затратных физических нагрузках [48]. Введение 5% декстрозы по 250 мл/час при недостатке перорального приема жидкости способствует сокращению продолжительности родов и снижению частоты кесарева сечения [48].
Рекомендовано ведение партограммы в родах с целью динамической оценки состояния роженицы и плода [30, 31, 49].
Комментарий: Образец партограммы представлен в Приложении А3. Партограмма заменяет дневник наблюдения за пациенткой, кроме записи об изменении тактики родов с влагалищным исследованием. К заполнению партограммы приступают с началом активной фазы родов. До начала активной фазы (в латентной фазе первого периода родов каждые 4 часа проводится учет ЧСС, АД, температуры тела, мочеотделения, тонуса матки, силы и частоты схваток, характера выделений из половых путей). В активной фазе первого периода родов каждые 60 минут проводят оценку ЧСС матери, температуры тела и АД, оценку мочеиспускания не реже чем каждые 4 часа [12, 156]. Оценку ЧСС плода и характер родовой деятельности оценивают каждые 30 минут.