Паническое расстройство

Пациентам с ПР с целью купирования ПА рекомендуется эпизодически («по потребности») назначать препараты из группы производных бензодиазепина (клоназепам*[*] 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 2-7,5 мг/сут, алпразолам 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут) [76,86,103,115,116,117,118,119,120,121,202].

Комментарии: преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, который обеспечивает быстрое купирование ПА и стабилизацию состояния. Однако, согласно некоторым исследованиям, назначение производных бензодиазепина «по потребности», может быть не вполне эффективной и безопасной стратегией [88,92,95]. Этот феномен может объясняться, как неадекватным увеличением дозы самими пациентами из-за страха развития ПА, так и резкими изменениями концентрации препаратов в плазме крови. Кроме того, прием производных бензодиазепина «по потребности» для пациентов может становиться своеобразной формой охранительного поведения: пациенты «на всякий случай» носят с собой препараты и могут применять их при подозрении на начинающуюся ПА.

Тем пациентам, у которых психофармакотерапия препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется увеличение дозы антидепрессантов до максимальной рекомендованной с целью полного купирования симптомов ПР [75,83,84,85,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств).

Пациентам с ПР с недостаточным ответом на проводимую терапию рекомендуется проводить замену антидепрессанта через 4-6 недель или использовать комбинированные схемы лечения с сочетанием препаратов из групп антидепрессантов и анксиолитиков или из групп антидепрессантов и антипсихотических препаратов, а также сочетание психофармакотерапии и психотерапии с целью преодоления резистентности [75,76,78,80,86,129,130,131,132,133,134,135].

Пациентам с ПР рекомендуется проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [75,76,78,80,86,129,130,131,132,133,134,135]

Для всех пациентов, у которых не отмечено достаточного эффекта того или иного психофармакологического препарата, рекомендуется убедиться в соблюдении пациентами комплаенса с целью верификации факта недостаточного терапевтического ответа на данный препарат [1,2,75,84,85,88,91,93].

Комментарии: при неэффективности инициальной терапии, в первую очередь, необходимо убедиться в том, что пациент комплаентен, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев [75,76,85,86,93]. Нарушения режима терапии могут быть связаны с побочными эффектами, недостаточным пониманием пациентом необходимости следовать назначениям, ощущению отсутствия эффекта от лечения (особенно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен) и невнимательным отношением к лечению. Для повышения комплаентности следует обговорить с пациентом возможные побочные эффекты, разъяснить важность четкого соблюдения приема препаратов в указанное время, а также постепенность развития эффекта некоторых препаратов. В случае выявления факта нарушения режима терапии, нужно постараться выяснить причину произошедшего и совместно с пациентом выработать механизм решения возникшей проблемы.

Тем пациентам, у которых психофармакотерапия препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином привела к частичному, но не полному купированию симптомов ПР, рекомендуется добавление к терапии производных бензодиазепина на 3 недели (если пациент не получал препараты из группы производные бензодиазепина на начальном этапе) с целью полного купирования симптомов ПР [86,88,93] .

Комментарии: Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75-6 мг/сут; клоназепам** 1-4 мг/сут; лоразепам** 2-7,5 мг/сут; диазепам** 5-30 мг/сут. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии - до 3 недель [75,76,78,83,88,93].

Тем пациентам, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне инициальной терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксином, рекомендуется смена терапии на имипрамин** или кломипрамин** с целью купирования симптомов ПР [75,76,78,83,88,93].

Тем пациентам, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, имипрамином**, или кломипрамином**, рекомендуется монотерапия производными бензодиазепина с целью купирования симптомов ПР [75,76,83,88,103,116,117, 121].

Комментарии: Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75-6 мг/сут; клоназепам** 1-4 мг/сут; лоразепам** 2-7,5 мг/сут; диазепам** 5-30 мг/сут; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** 1-6 мг/сут. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии - не более 6 месяцев. Высокий риск формирования зависимости [75,76,86,103,115,116,117,118,120,121].

Всем пациентам, у которых была достигнута ремиссия на фоне монотерапии препаратами из группы производных бензодиазепина рекомендуется продолжение терапии в течение не более 6 месяцев с целью поддерживающей терапии для сохранения ремиссии ПР [75,76,85,86,115,118,121].

Комментарии: в отношении производных бензодиазепина общие рекомендации предписывают их применение короткими курсами [75,76,85,86,88,93]. В связи с этим, по соображениям безопасности длительный прием производных бензодиазепина (до 6 месяцев) может быть оправдан только в том случае, если терапия антидепрессантами неэффективна [88,92,95,115]. Важно иметь в виду, что прекращение приема производных бензодиазепина должно проводиться с постепенным снижением дозы для уменьшения выраженности синдрома отмены [76,116]. При этом, препараты с коротким периодом полувыведения (алпразолам и лоразепам**) вызывают более выраженные синдромы отмены, чем препараты с более длительным периодом полувыведения (клоназепам**, диазепам**) [119,120,121].

После наступления терапевтического эффекта с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов пациентам с ПР рекомендуется проведение длительной фармакотерапии (не менее 6 месяцев) [75,76,85,86,88,92].

Комментарии: согласно некоторым источникам, длительность проводимой терапии, в целях профилактики рецидива, составляет 12 месяцев. Проводить поддерживающую терапию следует в той же дозе, на которой был достигнут положительный эффект. Важно отметить, что по окончанию срока терапии отмену приема препарата следует проводить с постепенным снижением дозы и тщательным контролем состояния пациента на протяжении как минимум 2-3 месяцев [75,76,85,86,88,93]. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) при резком прекращении приема антидепрессантов [203,204]. Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (Приложение Б4) [203,205,206].

Пациентам с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [75,76,85,86,88,92].

У пациентов с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценивать следующие побочные эффекты: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, сексуальная дисфункция, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [75,76,85,86,88,92,209,253].

Комментарии: в то же время адекватные дозировки (Приложение А3, таблица 1) и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных явлений.

Для тех пациентов, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, **имипрамином или **кломипрамином, монотерапии производными бензодиазепина, верифицированной комплантностью и диагнозом ПР, рекомендуется переход к стратегиям преодоления резистентности с целью купирования симптомов ПР [75,76,85,86,88,92].

Комментарии: для резистентных случаев ПР возможно назначение следующих препаратов, для которых имеется небольшое число открытых исследований или серии наблюдений (УУР-С; УДД-5): антидепрессанты - #миртазапин 15-30 мг/сут [207,208];  #дулоксетин 60-120 мг/сут [211]; противоэпилептические препараты - #габапентин 600-3600 мг/сут [213,214], #вальпроевая кислота** 500-3000 мг/сут [212,215,216]; добавление к антидепрессантам антипсихотических средств - #оланзапин** 2,5-20 мг/сут [210,217], #рисперидон** 0,25-3 мг/сут [218], #арипипразол 5-30 мг/сут [219]. Для всех вышеперечисленных препаратов рекомендуется пероральный способ введения, сроки терапии в исследованиях прицельно не изучались, их следует определять индивидуально в каждом случае в зависимости от клинического состояния пациента [75,76,85,86,88,93]. Применение буспирона, пропранолола** и тразодона оказалось неэффективным при паническом расстройстве [202].