5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется всем пациентам с АЭ, а также после ее хирургической коррекции пожизненное диспансерное наблюдение врача детского кардиолога до 18 лет и врача-кардиолога врача общей практики, врача терапевта после 18 лет для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, направления на дополнительные исследования, при необходимости, — на госпитализацию [30,31,89].
ЕОК\РКО I C (УУР С УДД 5)
Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента с АЭ оценивать изменения регургитации на трикуспидальном клапане, изменения клинического статуса, функции и размеров ПЖ, пульсоксиметрии, толерантности к физической нагрузке с целью мониторинга состояния, выявления возможных осложнений и своевременного определения показаний к хирургической коррекции порока [30,31,89].
ЕОК\РКО I C (УУР С УДД 5)
Комментарии. Бессимптомные пациенты с легкой трикуспидальной регургитацией, отсутствием: дилатации и дисфункции ПЖ, легочной гипертензии - могут наблюдаться 1 раз в год и должны быть проинструктированы о необходимости обращаться к врачу сразу при изменении симптомов болезни. Ежегодная ЭхоКГ не обязательна, если нет клинических данных за прогрессирование трикуспидальной регургитации. У пациентов с умеренной трикуспидальной регургитацией клиническая оценка, включая ЭхоКГ, должна выполняться ежегодно или чаще, при появлении новых симптомов
Рекомендуется первый осмотр оперированных пациентов с АЭ через 2–4 недели после выписки из стационара с выполнением ЭхоКГ и если не проводилась при выписке, то ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, для исключения нарушений ритма сердца, декомпенсации сердечной недостаточности. Необходимо определение международного нормализованного отношения (МНО) при наличии протеза ТК [30,31,101,133-134].
ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)
Комментарии: очень важно не пропустить развитие дисфункции протеза, нарастание сердечной недостаточности, развитие посткардиотомического синдрома [91] и нарушений ритма сердца.
Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с АЭ после протезирования трикуспидального клапана 1 раз в 6 мес., затем 1 раз в год, для оценки состояния, с оценкой жалоб, физикального осмотра, выполнения ЭКГ (через 2-4 недели, 6, 12 месяцев после выписки из стационара), ЭхоКГ (каждые 3 месяца в течении 1 года после выписки из стационара), холтеровское мониторирование ЭКГ, для исключения возникновения нарушений ритма сердца, оценки функции сердца, оценки работы протеза, при его наличии, оценки динамики состояния. [30,31,101,133-134].
ЕОК\РКО I C (УУР С УДД 5)
Комментарии: В зависимости от принадлежности пациента с корригированным или некорригированным пороком к тому или иному функциональному классу, рекомендуется различная кратность наблюдения и объём необходимых при этом исследований:
| Кратность наблюдения (мес.) /методы исследования | I ФК | II ФК | III ФК | VI ФК |
| Осмотр врача-детского кардиолога | 12 | 12 | 6 | 3 |
| Электрокардиография | 12 | 12 | 6-12 | 3-6 |
| Холтеровское мониторирование сердечного ритма (при наличии нарушений ритма сердца) | 12 | 12 | 6 | 6 |
| Эхокардиография | 12 | 12 | 6-12 | 3-6 |
| МРТ органов грудной клетки | 36 | 36 | 12 | 12 |
| Пульсоксиметрия | 12 | 12 | 6 | 3 |
| Определение типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (тест 6-минутной ходьбы, при необходимости теста с физической нагрузкой с использованием эргометра) | 36 | 24 | 12-24 | 6-12 |
Рекомендуется послеоперационное клиническое обследование пациентов с АЭ после протезирования ТК 1 раз в год с выполнением ЭхоКГ, ЭКГ, холтеровского мониторирования сердечного ритма, для оценки динамики состояния (при отсутствии изменений в клиническом статусе), или чаще (при наличии изменений в клиническом статусе), так как всем известно, что биопротезы (биопротез сердечного клапана трупный, стерильный***; биопротез митрального клапана***; биопротез сердечного легочного клапана***) имплантируемые в позицию ТК недолговечны и в среднем через 5-10 лет подлежат замене [30,31,34,133-134].
ЕОК\РКО I C (УУР С УДД 5)
Комментарии: Основные цели динамического наблюдения после протезирования трикуспидального клапана – это мониторинг свертывающей системы и при необходимости МНО, динамическое наблюдение за функцией протеза для ранней диагностики нарушений и выявления осложнений отдаленного периода после протезирования, коррекция сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца, (ЭКГ, ЭхоКГ контроль).
Рекомендуется проводить профилактику эндокардита всем оперированным пациентам с АЭ в первые 6 месяцев после операции или пожизненно у группы высокого риска: наличие протеза клапана (биопротез сердечного клапана трупный, стерильный***; биопротез митрального клапана***; биопротез сердечного легочного клапана***; протез митрального клапана механический двустворчатый***; протез сердечного клапана поворотно-дисковый***), наличие искусственных материалов в сердце, использованных при восстановлении клапана; наличие резидуальных сбросов крови или регургитаций; наличие в анамнезе инфекционного эндокардита [4,91,135].
ЕОК\РКО I C (УУР С УДД 5)
Комментарии: Профилактика эндокардита заключается в приёме антибактериальных препаратов системного действия при вмешательствах на зубах, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой ротовой полости. Все пациенты с АЭ должны быть информированы о профилактике развития инфекционного эндокардита, включающую в себя кожную и зубную гигиену, санацию ротовой полости не реже 1р/год, и 2р/год у группы высокого риска, своевременную дезинфекцию ран, лечение хронических очагов бактериальной инфекции [135].
Рекомендуется всем пациентам с АЭ после хирургического вмешательства, связанного с протезированием ТК (протез сердечного клапана механический двустворчатый***) прием Варфарина** (off-label у детей до 3 лет) и определение МНО на этапе подбора дозы 1 раз в 1-3 дня, а далее при подобранной дозе 1 раз в 3-4 недели (при контрольном визите, коррекция дозы Варфарина**) [4,30,31,33,34,53].