3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Медикаментозное лечение
Целями лечения ПМС являются: снижение интенсивности физических и психоэмоциональных симптомов, улучшение качества жизни пациенток. Врач и пациентка должны обсудить различные подходы к терапии, исходя из ее целей, преимуществ и рисков возможных вариантов лечения, а также личных предпочтений пациентки.
Женщинам с тяжелой формой ПМС (ПМДР) для лечения должна быть привлечена многопрофильная команда, состоящая из врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта, врача-психиатра [1, 42].
Следует информировать пациентку о том, что лечение ПМС может продолжаться длительно, поскольку отмена терапии может приводить к возобновлению симптомов.
Рекомендуется назначение дроспиренон-содержащих КОК (по АТХ — G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) в качестве первой линии терапии тяжелой формы ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе и установления регулярных менструальных циклов с целью подавления овуляции и предотвращения развития симптомов в лютеиновую фазу МЦ [56, 42, 1, 57–62].
Для подростков.
Для взрослых.
Комментарий: Механизм положительного влияния КОК на симптомы ПМС связан с подавлением овуляции. В нескольких РКИ КОК, содержащие различные прогестины (по АТХ — Гестагены), продемонстрировали значимое снижение тяжести предменструальных симптомов по сравнению с плацебо.
КОК Дроспиренон 3 мг +Этинилэстрадиол 0,02 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки плацебо (по АТХ — G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) [60] имеет зарегистрированное в РФ показание — лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе.
КОК Дроспиренон 3 мг+ Этинилэстрадиол 0,02 мг + [Кальция левомефолат] 0,451 мг в одной таблетке в режиме 24 активных таблетки и 4 таблетки Кальция левомефолат 0,451 мг (по АТХ — G03AA12 Дроспиренон и эстрогены) имеет зарегистрированное в РФ показание — лечение тяжелой формы ПМС у женщин после наступления менархе [63].
В РКИ было показано, что у взрослых эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС сопоставим с плацебо [57, 56]. У детей эффективность КОК в отношении депрессивных симптомов ПМС не изучалась.
КОК с укороченным до 4-х дней безгормональным интервалом имеют преимущества перед режимом 21/7 при лечении ПМС, поскольку в режиме 24/4 менее выражены (или отсутствуют) симптомы отмены (головная боль, метеоризм и пр.) [64].
Непрерывный режим приема КОК является более предпочтительным для лечения ПМС, чем циклический [65].
Схемы лечения представлены в Приложении А3.
Рекомендуется назначение СИОЗС (по АТХ — N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) пациенткам с тяжелыми симптомами ПМС (ПМДР) или с превалированием психоэмоциональных симптомов ПМС в качестве первой линии терапии [1, 42, 12].
Комментарий:
Для достижения клинической эффективности обычно требуется от 4 до 8 недель.
С целью лечения ПМС применяют циклический (только в лютеиновую фазу) или непрерывный режим прием СИОЗС с сопоставимой клинической эффективностью [42, 12].
Вопрос о назначении СИОЗС определяется врачебной комиссией с привлечением смежных специалистов.
#Сертралин одобрен у детей и подростков для лечения серьезных депрессивных, панических, посттравматических стрессовых расстройств и обсессивно-компульсивных состояний с 6 лет, но применение СИОЗС при ПМС тщательно не оценивалось [1]. #Сертралин в дозировке от 50 до 150 мг в день может быть назначен у подростков с ПМС для непрерывной терапии или до 100 мг в день для применения во время лютеиновой фазы с 14-го дня менструального цикла до начала менструации [61, 66].
При назначении СИОЗС подросткам, следует наблюдать за пациентами на предмет появления или обострения суицидальных мыслей или суицидального поведения или того и другого сразу, особенно в течение первых нескольких месяцев после начала лечения и при увеличении или уменьшении дозы лекарства. При появлении суицидальных мыслей следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к детскому и подростковому врачу-психиатру [1].
Схемы лечения представлены в Приложении А3.
Рекомендуется использование Прутняка обыкновенного плодов экстракт (По АТХ — G02CX03 Прутняка обыкновенного плоды) для симптоматической терапии предменструальных симптомов у взрослых [67, 1, 68–70].
Комментарий: Данные систематического обзора показали, что лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт превосходят плацебо, #пиридоксин и добавки магния по эффективности лечения симптомов ПМС [71, 72]. В другом исследовании он оказался сравним по эффективности лечения ПМДР с флуоксетином** у взрослых [71]. Лекарственные препараты на основе Прутняка обыкновенного плодов экстракт хорошо переносятся с минимальным количеством побочных эффектов у взрослых [72, 73]. В немногочисленных исследованиях изучено применение #Прутняка обыкновенного плодов экстракт у подростков с 16 лет в режиме: по 30 капель 2 раза в день за 5 дней до менструации в течение 3 циклов или 1 таблетка в день 3 менструальных цикла [74, 72].
Лекарственный препарат Мастодинон плодов экстракт Прутняка обыкновенного применяется у взрослых и детей старше 12 лет в комплексной терапии предменструального синдрома, сопровождающегося мастодинией, напряжением молочные желез, психической лабильностью, запорами, отеками, головной болью/мигренью [75].
Схемы лечения представлены в Приложении А3.
Рекомендуется назначение агонистов ГнРГ (по АТХ — Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) женщинам с тяжелыми, рефрактерными симптомами ПМС при неэффективности других видов лечения [42, 1, 54].
Комментарий: С целью профилактики потери МПК и купирования симптомов эстрогенодефицита при лечении агонистами ГнРГ рекомендуется назначать дополнительно монофазную комбинированную эстроген-гестагенную (G03AA Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) «add-back» терапию (трансдермально или перорально, либо #Тиболон (взрослым 2,5 мг, по 1 таблетке в сутки) [76].
Гормональная «add-back» терапия не снижает эффективность агонистов ГнРГ при лечении ПМС [42, 4, 1]. Агонисты ГнРГ обычно не используют для лечения ПМС у подростков из-за отсутствия данных об эффективности в этой популяции и неблагоприятных долгосрочных последствий для состояния костной ткани [1].
Схемы лечения представлены в Приложении А3.
Рекомендуется назначение прогестагенов (по АТХ — Гестагены) в качестве второй линии терапии женщинам с ПМС, имеющим противопоказания к гормональной контрацепции, не нуждающимся в контрацепции, не желающих принимать антидепрессанты/ агонисты ГнРГ (АТХ — Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона), а также пациенткам с олигоменореей [77, 78, 1, 79].
Комментарий: В настоящее время данные об эффективности прогестагенов (АТХ — Гестагены) в лечении ПМС противоречивы [77, 78].
В РФ для лечения ПМС взрослым по показанию может быть назначен Дидрогестерон** внутрь по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла, микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла. Или дидрогестерон** внутрь по 10 мг 2 раза в сутки в течение последних 14 дней менструального цикла с учетом его длительности, микронизированный прогестерон** 200 или 400 мг в сутки с 17 по 26 день менструального цикла [80–82].
Схемы лечения представлены в Приложении А3.
Рекомендуется назначение #спиронолактона** для коррекции соматических симптомов (отеки, масталгия) ПМС у взрослых и девочек-подростков после наступления менархе [42, 83, 61].
Для взрослых.
Для подростков.
Комментарии: #Спиронолактон** — калий сберегающих диуретик, обладающий антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектом. Назначается взрослым в дозе 100 мг ежедневно с 14 дня МЦ до первого дня следующей менструации [42,56]. #Спиронолактон** у подростков показал эффективность при болезненности молочных желез и вздутии живота [61]. Назначается подросткам в дозе 100 мг ежедневно с 12 дня менструального цикла до первого дня следующей менструации. Следует контролировать уровень калия и избегать применения у пациентов с нарушением функции почек.
Схемы лечения представлены в Приложении А3.
Рекомендуется использование препаратов кальция у взрослых и девочек-подростков (по АТХ A12AA Препараты кальция) для снижения выраженности симптомов ПМС [56, 84, 85, 86, 87, 88].
Схемы лечения представлены в Приложении А3.
Рекомендуется использование нестероидных противоспалительных средств (НПВС) (по АТХ — Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) для лечения болевого синдрома у пациенток с ПМС [56, 89, 90].
Комментарии: НПВС (Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) связаны с уменьшением физических предменструальных симптомов (например, спазмов в животе, головных болей), а также уменьшения психоэмоциональных симптомов, как следствие облегчения боли [90].
#Диклофенак в форме геля (2 гр геля, 2,23 мг диклофенака) был эффективен в лечении циклической масталгии по сравнению с плацебо в дозе приблизительно 50 мг на кожу груди каждые 8 часов у взрослых женщин [91].
Назначение НПВС у детей следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями «Дисменорея».
В исследовании по оценке эффективности препарата #Напроксен его применение в дозе 550 мг 2 раза в сутки ежемесячно за 7 дней до менструации с длительностью лечения до 4-го дня МЦ показало свою эффективность, превышающую плацебо у взрослых женщин [92].
Схемы лечения представлены в Приложении А3.