Комментарии: Кортикостероиды системного действия эффективны у пациенток с неукротимой рвотой [88–90] при отсутствии эффекта проводимой терапии. Кортикостероидов системного действия следует избегать в течение I триместра до 10 недель из-за возможного повышенного риска расщепления неба (#метилпреднизолон**), их следует применять только в рефрактерных случаях [91, 92].
У пациентов с отсутствием эффекта от терапии 1-ой и 2-ой линии терапии рекомендована следующая схема терапии кортикостероидами системного действия — #метилпреднизолон** в дозе 16 мг 3 раза в сутки (48 мг в сутки) в течение 3 дней перорально или в/в [17, 39, 89].
Комментарии: При отсутствии эффекта лечение следует прекратить. При положительном результате доза снижается в течение 2 недель. Возможно продолжение лечения в течение 6 недель, в отдельных случаях — вплоть до родоразрешения [89].
При чрезмерной рвоте рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов (АТХ Группа гепарина) в соответствии с «Клиническим рекомендациям по профилактике ВТЭО у беременных» [53, 93–95, 139].
Комментарии: Риск венозной тромбоэмболии при чрезмерной рвоте значимо повышен [94]. После улучшения состояния и прекращения рвоты низкомолекулярные гепарины (B01AB Группа гепарина) могут быть отменены [95].
В качестве препаратов 3-й линии для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от иной проводимой терапии рекомендуется назначение алифатические производные фенотиазина:
- #прометазин в дозе 12,5–25мг/в сутки в/в, в/м, перорально или ректально каждые 4 часа [17, 39, 132];
- #хлорпромазин** в/м, в/в 10–25 мг в сутки каждые 4 часа (максимальна доза — 40 мг/день) [17, 39, 132];
- перфеназин** в дозе 4–24 мг в сутки внутрь), которые могут быть рекомендованы для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от проводимой терапии [41, 133].
Комментарии: Рекомендованы RCOG в качестве средств 1-й линии для лечения рвоты беременных. В РФ алифатические производные фенотиазина противопоказаны беременным и могут применяться только по жизненным показаниям решением врачебного консилиума [96, 97]. Эти препараты вводятся перорально и парентерально в виде внутримышечных, внутривенных инъекций и ректальных свечей [68].
Рекомендована инфузионная терапия (солевые растворы — код АТХ B05CB, растворы электролитов — код АТХ B05XA) при рвоте беременных и наличии симптомов обезвоживания, электролитных нарушениях и невозможности перорального приема жидкости, при длительной рвоте [98, 140].
Комментарии: Нет доказательных данных в отношении предпочтения тех или иных растворов. Учитывая, что у большинства женщин развиваются гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, кетонурия, возможно применение натрия хлорида** и калия хлорид**. Общий объем инфузионной терапии составляет 1000–3000 мл/сут. Целесообразно введение кристаллоидов (растворы электролитов — код АТХ B05XA) — носителей резервной щелочности (например, раствор натрия хлорида раствор сложный** и аналоги) в среднем в течение 3–5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, уровня электролитов: (калия, натрия, хлоридов) — 09.05.030, A09.05.031, A09.05.034, оценки гематокрита А12.05.117 и диуреза (определение объема мочи A12.28.012). Растворы для парентерального питания: растворы декстрозы**, аминокислот и жировые эмульсии назначаются при невозможности энтерального питания. Коллоидные растворы применяются при выраженной гипопротеинемии (белок менее 50 г/л) — 5–10% раствор альбумина** до 200–400 мл в сутки.
Рекомендовано предварительное введение высокой дозы #тиамина** (100 мг) парентерально перед инфузией декстрозы** (особенно при гипонатриемии) с целью профилактики энцефалопатии Вернике при тиаминдефицитном состоянии [99].
Не рекомендовано рутинное применение периферических центральных катетеров — катетеризации подключичной и других центральных вен, катетеризации кубитальной и других периферических вен при лечении рвоты беременных из-за высокого риска осложнений [17, 100–102].