3.2. Медикаментозное лечение
Основные принципы
Рекомендовано начинать медикаментозное лечение рвоты беременных с монотерапии — препаратами, безопасными для матери и плода при беременности, с доказанной эффективностью и отсутствием или с минимальными побочными эффектами [41, 61, 137].
Рекомендовано в случае неэффективности монотерапии при лечении рвоты беременных применение комбинации препаратов из разных фармакологических групп и разных путей введения [41, 61].
Комментарии: Следует помнить о том, что комбинации разных лекарственных препаратов могут привести к развитию нежелательных реакций и потенцированию побочных эффектов. Многие препараты с доказанной эффективностью и безопасностью у беременных со рвотой в России зарегистрированы с пометкой «при беременности противопоказаны». Однако они могут быть применимы в тяжелых случаях при неэффективности традиционного лечения, если польза превышает риск применения препарата согласно заключению врачебного консилиума.
Рекомендуется при длительной и/или тяжелой рвоте сочетание различных путей введения препаратов: парентеральное, энтеральное или ректальное [41, 61].
В качестве препаратов 1-й линии для лечения рвоты беременных легкой и умеренной степени рекомендуются #пиридоксин** 10–25 мг перорально 3–4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 100 мг/день [17, 41, 61–63].
Рекомендован #Доксиламин+#Пиридоксин** при неэффективности монотерапии #пиридоксина** [16, 62–67, 71].
Комментарии: Комбинация #Доксиламин+#Пиридоксин** признана безопасной и эффективной в многочисленных эпидемиологических исследованиях — #доксиламин 12,5 мг с #пиридоксин** 10–25 мг перорально 3–4 раза в день [62, 63, 64–66, 133].
При острых и/или длительных приступах тошноты и рвоты при беременности рекомендовано применение антигистаминных средств системного действия — #дифенгидрамина** 25–50 мг перорально или в/в 10–50 мг каждые 4–6 часов или #дименгидрината ректально 50–100 мг каждые 4–6 часов (не более 400 мг/день и не более 200 мг/день при приема пациентом #доксиламина) [16, 17, 68–73, 138].
Комментарии: Дименгидринат противопоказан к применению в I триместре беременности. Антагонисты Н1-рецепторов (АТХ антигистаминные средства системного действия) не зарегистрированы в качестве противорвотных средств, поэтому используются off-label, перед их применением необходимо заключение врачебной комиссии.
В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендован #тиамин** (витамин В1) с целью профилактики энцефалопатии Гайе–Вернике [74–87].
Комментарий: Режимы дозирования #тиамина**:
- перорально 25–50 мг 3 раза в день [17];
- перорально 100 мг 3 раза в день (каждые 8 часов) [132];
- в/в 100 мг (в 100 мл 0,9% натрия хлорида**) в сутки в течение 2–3, 7 дней [17, 39].
Энцефалопатия Гайе–Вернике развивается при дефиците витамина В1 (тиамина**) на фоне тяжелой рвоты беременных. Она характеризуется нарушением зрения, спутанностью сознания, дезориентацией, апатией, шаткостью походки, нарушением координации, памяти, сонливостью, нистагмом, офтальмоплегией, гипорефлексией или арефлексией. Это заболевание развивается медленно, симптомы не всегда различимы. Энцефалопатия Гайе–Вернике потенциально может приводить к смертельному исходу, но при своевременной медицинской помощи обратима [74]. Полная ремиссия наблюдается только в 29% случаев. В последующем может формироваться стойкая неврологическая инвалидность [74, 75, 80, 81].
В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендовано применение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (антагонистов дофаминовых и серотониновых рецепторов) — метоклопрамид** в суточной дозе 5–10 мг каждые 8 часов перорально или в/в [17, 73, 82, 132].
Комментарии: Максимальная доза — 30 мг в течение 24 ч. Внутривенное введение должно проводиться только медленно (не менее 3 минут), чтобы минимизировать побочные эффекты [132]. Кратковременное применение метоклопрамида** обосновано высоким риском побочных эффектов (экстрапирамидные симптомы и глазодвигательные нарушения) в случае длительного лечения [82]. Метоклопрамид** противопоказан к применению в I триместре беременности, поэтому если используется off-label, перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии.
В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендовано применение блокатора серотониновых 5HT3-рецепторов (антагониста рецепторов серотонин-5-гидрокситриптамина типа 3) — #ондансетрона**, предпочтительно после 10 недель беременности [83–87].
Комментарии: Режимы дозирования:
- перорально 4 мг каждые 8 часов в течение 5 дней или 8 мг каждые 12 часов [87];
- в/в 8 мг в течение 15 минут каждые 12 часов [87];
- ректально 16 мг в сутки [87].
#Ондансетрон** имеет более выраженный противорвотный эффект и меньше побочных реакций в сравнении с другими лекарствами, в том числе и метоклопрамидом**, комбинацией #пиридоксин**+доксиламин. С осторожностью следует назначать #ондансетрон** до 10 недель беременности при неэффективности терапии другими лекарственными препаратами.
Имеются исследования, в которых установлена возможная взаимосвязь с врожденными пороками развития (ВПР) неба [76] и дефектом межпредсердной перегородки [76–78, 85]. По этим причинам использование #ондансетрона** до 10 недель должно быть ограничено, обосновано и рекомендовано для пациентов, которым не удалось достичь эффекта при использовании других средств. Беременных следует консультировать о возможных рисках.
В качестве препаратов 3-й линии при лечении рвоты умеренной и тяжелой степени рекомендованы кортикостероиды системного действия в случае неэффективности других методов лечения, особенно в случаях неукротимой рвоты, применение кортикостероидов системного действия [79, 88–90].