3.4. Особенности лечения ГБН, сочетающейся с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ)
Пациентам с сочетанием хронической формы ГБН и лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) необходимо проводить лечение ЛИГБ, которое включает поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, купирование ГБ отмены (детоксикацию) и профилактическое лечение ГБН.
Рекомендуется пациентам с частой эпизодической ГБН поведенческая терапия, состоящая в информировании их о негативной роли избыточного применения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в развитии ЛИГБ с целью ограничения приема анальгетиков для предотвращения формирования хронической формы ГБН в рамках индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.004) при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [10, 37, 38].
Комментарии: Пациенты с частой эпизодической ГБН (число дней с ГБ 8 и более в месяц и около 8–10 дней в месяц с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ [39].
Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования болевых эпизодов (не чаще 2 дней в неделю — не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации ГБН (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, напряжение перикраниальных мышц). Следует разъяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению дней с ГБ, то есть, хронизации ГБН и развитию ЛИГБ, и что единственный путь к облегчению ГБ — это значительное сокращение или временная отмена препарата(ов) злоупотребления.
Поведенческая терапия (совет об ограничении/отмене «виновных» препаратов) недостаточно эффективна у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими фармакологическими группами, оказывающими обезболивающее действие, одновременно, и у имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе [11, 40–42].
Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН и лекарственным абузусом существенное ограничение или отмена препарата(ов) злоупотребления с целью лечения ЛИГБ и уменьшения частоты ГБ [37, 38].
Комментарии: Может применяться как полная, так и частичная отмена препарата(ов) злоупотребления. Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, — в условиях стационара/дневного стационара [40, 43].
Рекомендуются пациентам с ЛИГБ в период отмены препаратов злоупотребления детоксикационные меры с целью лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены [44–48].
Комментарии: Лечение ГБ и других клинических проявлений периода отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение противорвотных препаратов (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)).
Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами, необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и восполнение жидкости (в т.ч. обильное питье).
В период отмены препаратов злоупотребления у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ для лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены могут применяться внутрь или парентерально кортикостероиды системного действия, селективные НПВП и анксиолитики (табл. 8).
Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены и других симптомов отмены у пациентов с ЛИГБ
| Лекарственные средства | Дозы (разовая/суточная) и путь введения | Комментарий |
| | 100 мг или 1мг на кг веса (в среднем 60 мг в сутки) перорально | Существуют 2 схемы: 100 мг 5 дней или 60 мг с постепенным снижением дозы на 5–10 мг каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены препарата |
| | 125–500 мг на 250,0–400,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут, 5 дней | Возможно сочетание с # диазепамом** 10 мг внутривенно капельно |
| | 400 мг в сутки перорально 5 дней, затем снижение дозы по 100 мг каждые 5 дней | — |
| | 10 мг 1 р/сут перорально или внутримышечно 5–7 дней | — |
| | 10 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут, 5 дней | |
Рекомендуется у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ #преднизолон** продолжительностью 5–10 дней — см. комментарий) [43, 45].
Комментарии: Для применения #преднизолона** существуют 2 схемы перорального приема: 100 мг 5 дней [45] или 60 мг 2 дня, 40 мг 2 дня, 20 мг 4 дня [43].
Рекомендуется у пациентов с ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ #метилпреднизолон** 125 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно в сочетании с #диазепамом** 10 мг и #эзомепразолом** 40 мг 1 р/сут продолжительностью 5 дней) [46].
Рекомендуется в период отмены анальгетиков у пациентов с ГБН и ЛИГБ селективный НПВП #целекоксиб перорально в дозе 400 мг/сут (200 мг 2 раза в сутки) в течение первых 5 дней, с последующим снижением дозы на 100 мг каждые 5 дней вплоть до отмены как альтернативный лекарственный препарат для лечения «рикошетной» ГБ [2, 10, 11, 12, 13, 47].
Комментарии: В период отмены привычных «виновных» анальгетиков в качестве альтернативных лекарственных препаратов с обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Например, при злоупотреблении опиоидными анальгетиками могут быть рекомендованы НПВП: #целекоксиб, напроксен, лорноксикам.