Хронический тонзиллит

Комментарии: Показания к двусторонней тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите согласно классификации, предложенной академиком И.Б. Солдатовым [1]:

1. Все виды декомпенсации хронического тонзиллита, кроме рецидивов острого тонзиллита (ангин), если больным с рецидивами острого тонзиллита не проводилось консервативное противорецидивное лечение в период между рецидивами.
2. Декомпенсация в виде рецидивов острого тонзиллита (ангин), если проводимое консервативное лечение оказалось неэффективным и несмотря на проводимое противорецидивное лечение продолжают возникать острые тонзиллиты либо возникает другой вид декомпенсации.

Показания к назначению двусторонней тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом согласно классификации ХТ, предложенной академиком РАМН СССР Б.С. Преображенским — член-корр. РАН В.Т. Пальчуном [2017]:

1. ХТ формы ТАФII.
2. Неэффективность повторных (2–3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и формы ТАФI.

Показания к проведению тонзиллэктомии у детей с ХТ [43]:

1. Ангинозная форма ХТ с частыми обострениями (≥7 эпизодов за год при проблеме не более 1 года; ≥5 эпизодов в год в течение последних 2 лет; ≥3 эпизода в год в течение последних 3 лет и более), вызванных S. pyogenes.
2. Наличие в анамнезе 2 и более эпизодов паратонзиллярных абсцессов (наличие в анамнезе только 1 эпизода паратонзиллярного абсцесса также может рассматриваться врачом, как показание к плановой тонзиллэктомии, с учетом клинических особенностей течения абсцесса и ряда иных факторов).
3. Заключение профильных специалистов о необходимости проведения тонзиллэктомии, как этапа лечения коморбидной патологии».

Критерии показаний к выполнению тонзиллэктомии, разработанные Jack L. Paradise (критерии тонзиллэктомии Paradise) [53].

Данные критерии рекомендуют рассмотреть тонзиллэктомию как единственное лечебное мероприятие при наличии не менее 7 эпизодов боли в горле в предыдущем году, не менее 5 эпизодов в каждом из предыдущих 2-х лет или не менее 3-х эпизодов в каждом из предыдущих 3-х лет подряд [51–53].

При этом под эпизодом обострения ХТ (эпизод боли в горле) у детей понимают ситуацию с наличием боли в горле (боль в глотке, усиливающаяся при глотании; одинофагия — болезненное глотание, или дисфагия) в сочетании по крайней мере с одним из следующих симптомов:

1. Повышение температуры тела ≥38,3°С.
2. Наличие экссудата в нёбных миндалинах.
3. Шейный лимфаденит или увеличение шейных лимфоузлов в размере более 2 см в сочетании с их болезненностью.
4. Выделение БГСА (β-гемолитический стрептококк группы А) бактериологическим методом или положительного результата стрептатеста (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A).

Все эпизоды должны быть задокументированы с указанием не только количества эпизодов, но и того, как они протекали (насколько серьезно и тяжело), преобладали ли другие показатели хронического заболевания: общее плохое состояние здоровья, большое число дней пропуска школы/работы, необходимость использования антибиотиков (антибактериальные препараты системного действия), снижение качества жизни из-за системных проявлений и сопутствующих заболеваний, связанных с БГСА; повышение уровня концентрации сывороточных антител.

Противопоказания к двусторонней тонзиллэктомии [23, 38].

Абсолютные:

1. Болезни крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы).
2. Наличие аномальных сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки).
3. Тяжелые заболевания сердца с выраженной сердечной недостаточностью II–III степени.
4. Хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью.
5. Тяжелая форма сахарного диабета, при наличии кетонурии.
6. Тяжелые прогрессирующие заболевания печени.
7. Тяжелые нервно-психические заболевания.
8. Злокачественные опухоли.
9. Активная форма туберкулеза.

Относительные:

1. Период острых инфекционных заболеваний, наличие продромальных признаков детских инфекций и ближайший период после перенесенного острого инфекционного заболеваний (3–4 недели).
2. Острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов.
3. Период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний.
4. Перед и во время менструаций у женщин.
5. Закрытые, неактивные формы туберкулеза.
6. Преходящая тромбопения.
7. Сахарный диабет, не тяжелые формы.
8. Кариозные зубы.

Комментарии: Операция двусторонняя тонзиллэктомия выполняются под местным или общим (наркоз) обезболиванием. Чаще применяют методику экстракапсулярного удаления с помощью обычного хирургического инструментария. Применяются также альтернативные методы — крио-, ультразвуковая, моно- и биполярная диатермическая, лазерная, холодноплазменная тонзиллэктомия (Тонзилэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий, Лазерная коагуляция миндалин глотки) и др.

Наиболее частым осложнением двусторонней тонзиллэктомии является глоточное кровотечение из тонзиллярной ниши, возникающее во время операции или в первые 5–7 дней после операции. Послеоперационные глоточные кровотечения возможны даже на 8–15-е сутки после тонзиллэктомии [1, 8, 23], что обосновывает необходимость наблюдения пациента после выполнения ему операции до полного очищения тонзиллярных ниш от фибринозного налета и начала эпителизации. Первые 5–7 дней пациент проводит в стационаре, затем — выписывается под наблюдение поликлиники и освобождается от работы еще на 5–7 суток, выдается больничный лист [8, 10].