Надежным показателем оценки последующего прогноза почечной выживаемости при ФСГС остается ответ на лечение. У 50% пациентов, не ответивших на лечение, ТПН развивается менее чем за 10 лет, а прогноз при достижении частичной или полной ремиссии становится благоприятным [98].
Перед решением вопроса о назначении глюкокортикоидов и ингибиторов кальциневрина необходимо определить принадлежность ФСГС к первичному или вторичному. В последнем случае такое лечение не оправдано.
Комментарии: Лечение первого эпизода первичного ФСГС представлено также в таблице 4.
Глюкокортикоиды являются традиционным международным подходом к первичной терапии ФСГС, хотя в отсутствие РКИ доказательная база остается слабой. Оправданность такого подхода определяется вероятностью достижения ответа (полная или частичная ремиссия) около 50% по данным ряда исследований, а также тем, что доказательная база для применения других вариантов иммуносупрессивной терапии сформирована на базе стероид-резистентных случаев (или формирования зависимости от глюкокортикоидов или частого рецидивирования, несмотря на лечение). Альтернативой является комбинация циклоспорина** и глюкокортикоидов (последние в низких дозах — эквивалентных 10–15 мг/сут преднизолона**), эффективность которой в отношении ремиссий и темпов прогрессирования болезни продемонстрирована в небольших ретроспективных [99, 102] и крупном когортном исследованиях [100]. По данным МА комбинация циклоспорина** и глюкокортикоидов может быть более эффективной, чем монотерапия глюкокортикоидами, однако выбор между этими вариантами лечения должен быть основан на индивидуальных оценках пользы и рисков известных осложнений. Исключением может быть верхушечный вариант ФСГС, при котором предпочтение следует отдавать монотерапии глюкокортикоидами [100]. Лечение на основе ингибиторов кальциневрина не следует применять у пациентов со значительными сосудистыми изменениями почки или выраженным интерстициальным фиброзом по результатам гистологии, или снижением рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 из-за риска эффектов нефротоксичности этих препаратов.
Преднизолон** в условиях монотерапии применяют внутрь, в дозе в дозе 1 мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут в течение 8 недель, затем дозу постепенно снижают на 5–10 мг/сут каждые 1–2 недели до поддерживающей дозы 10–15 мг/сут (в отдельных случаях вместо преднизолона** могут быть применены глюкокртикоиды в эквивалентных дозах). Альтернативный вариант включает 3 «пульса» #метилпреднизолона** внутривенно по 1 г каждые 24 часа, затем преднизолон** перорально 0,5 мг/кг/сут в течение 8 недель, с постепенным снижением дозы до 10–15 мг/сут [69]. Оптимальная продолжительность приема высоких доз преднизолона** у взрослых пациентов с первичным ФСГС точно не установлена. Данные отдельных ретроспективных исследований указывают на достижение ответа в стероид-чувствительных случаях при медиане длительности лечения 4 месяца [35, 69].
Вместе с тем, некоторые РКИ, посвященные лечению стероид-резистентных случаев ФСГС, определяли их после 4–8 недель лечения [69, 103].
Вероятно, следует определять длительность лечения индивидуально на основе динамических оценок: эффективности лечения (тенденции к снижению протеинурии при стабильной СКФ), развития известных осложнений глюкокортикоидов («Приложение А3», п. 1). При регистрации раннего ответа на глюкокортикоиды в виде снижения протеинурии или ремиссии целесообразно продолжение лечения в снижающихся дозировках в течение 6 месяцев и переходом на поддерживающую терапию (5 мг/сут). Напротив, при отсутствии эффекта, особенно, в сочетании с развитием осложнений терапии, последнюю следует своевременно прекратить, квалифицировав случай как стероид-резистентный (см. ниже).
В исследовании Chávez-Mendoza CA и соавт. [102] группа пациентов получала лечение либо циклоспорином**, либо #такролимусом**, стремясь к уровням в сыворотке препаратов от 100 до 180 нг/мл и от 5 до 7 нг/мл, соответственно, с преднизолоном** в дозе от 0,10 до 0,15 мг/кг в день. В группах сравнения назначали преднизолон** в дозе от 0,8 до 1,0 мг/кг в течение 12 недель, в течение которых оценивали протеинурию и, если наблюдалось ее снижение <25%, то в третьей группе к терапии добавляли ингибиторы кальциневрина в указанных дозах. Данная схема терапии привела к ответу у 72,7% пролеченных пациентов, при этом полная ремиссия ФСГС была достигнута у 36,4% через 2 (1–4) месяцев лечения. Длительность терапии ингибиторами кальциневрина составила 12 месяцев. Ответ на лечение был достигнут во всех группах в 72,7%, 76,9%, и 87,5% с полной ремиссией у 36,4%, 48,7% и 31,3%, соответственно. Не было различий в частоте рецидивов после лечения (44,4%, 48,4% и 46,7%) или в 5-летней почечной выживаемости (81,8%, 87,2% и 87,5%) [101].
| Препарат | Доза и длительность |
| Глюкокортикоиды | Стартовая доза Преднизолон** 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут), внутрь, ежедневно или 2 мг/кг/сут (максимально 120 мг) в альтернирующем режиме (через день) |
| Длительность Продолжить терапию в стартовой дозе в течение 4 недель в случае достижения ремиссии или максимально 16 недель. Протеинурия у пациентов, отвечающих на терапию глюкокортикоидами, как правило, снижается в сроки до 16 недель, поэтому при отсутствии тенденции к снижению протеинурии терапию высокими дозами глюкокортикоидов можно прекращать ранее, до 16 недель |
| Снижение и отмена Темпы снижения преднизолона** следует определять индивидуально с учетом темпов развития ответа на терапию. В случае быстрого снижения протеинурии следует продолжать прием полной дозы суммарно 4 недели; при исчезновении протеинурии — еще 2 недели. Затем дозу преднизолона** следует снижать на 5 мг каждые 1–2 недели до поддерживающей и достижения общего срока лечения 6 месяцев. Возможной терапевтической тактикой при снижении дозы является переход на альтернирующий прием преднизолона, через день (удвоить суточную дозу, но не более 80–120 мг), затем уменьшать эту суточную дозу примерно на 5–10 мг каждые две-три недели. При более медленном, но определенном ответе и развитии частичной ремиссии в течение 4–12 недель лечения лучше сохранить ежедневный прием преднизолона** и медленно снижать суточную дозу на одну таблетку каждые две-три недели. Для пациентов, у которых наблюдается снижение протеинурии в течение 12–16 недель, но оно не соответствует критериям частичной ремиссии, решение о продолжении приема высокой дозы преднизолона** или модификации терапии следует принимать индивидуально с учетом переносимости и побочных эффектов глюкокортикоидов (развивающихся к этим срокам терапии в большинстве случаев). При отсутствии эффекта, в случае констатации стероид-резистентности и/или при развитии серьезных побочных эффектов дозу преднизолона** необходимо быстро снижать и рассматривать альтернативное лечение |
Ингибиторы кальциневрина (в комбинации с преднизолоном** в дозе от 0,10 до 0,15 мг/кг в день) | Стартовая доза # такролимус** 0,05–0,1 мг/кг/сут, разделенные на два приема каждые 12 часов [2]. Дозы ингибиторов кальциневрина окончательно определяются целевой концентрацией препарата в сыворотке крови (см. соответствующий тезис в разделе 2.3 [49–55]). Целевые концентрации в сыворотке крови в фазу индекции: циклоспорин 100–200 нг/мл, # такролимус 5–10 нг/мл |
| Длительность При достижении целевой концентрации циклоспорина** или # такролимуса** в крови необходимо продолжать прием препарата в этой дозе еще в течение 6 месяцев, а в случае отсутствия эффекта определяют резистентность пациента к терапии |
| Снижение и отмена У пациентов, достигших полной или частичной ремиссии, следует продолжить лечение препаратом в той же дозе до достижения общего срока лечения 12 месяцев [61, 69, 104]. Затем препарат медленно отменяется в течение 6–12 месяцев |