3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Медикаментозное гипотензивное лечение
Медикаментозная офтальмогипотензивная терапия (назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств) рекомендуется в период подготовки ребенка к операции, а также, в ряде случаев, и после нее — при недостаточном гипотензивном эффекте вмешательства. Хотя основное лечение ВГ — хирургическое, в ряде случаев возможна также и длительная компенсация глаукомного процесса гипотензивными глазными каплями [1–6, 17–18, 20, 41–44].
Комментарии: При выборе медикаментозного препарата необходимо учитывать возраст ребенка, а в процессе лечения тщательно контролировать общий и локальный статус пациента для исключения возможных осложнений гипотензивной терапии. Препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации. Выбор препаратов для лечения ВГ достаточно сложен, поскольку основная масса гипотензивных средств, разработанных в последнее время, не проходили клинические испытания на детях, и соответственно не могут быть рекомендованы для применения в детской практике. Тем не менее, при наличии соответствующих показаний, в ряде случаев при соответствующем информированном согласии родителей возможно применение офтальмогипотензивных средств, имеющихся в арсенале «взрослых» офтальмологов.
Основные положения гипотензивной терапии:
- Лечение начинать с монотерапии.
- Если препарат первой линии недостаточно эффективен, необходимо заменить неэффективный препарат или добавить новый или комбинированный.
- Более 3 препаратов применять нецелесообразно.
- Препараты с одинаковым фармакологическим действием использовать в комбинации не рационально.
- При II и III формах ВГ в большинстве случаев глаукомы показано назначение комбинированных препаратов.
- При высоком ВГД начинать сразу с комбинированных препаратов, а при недостаточной эффективности — добавлять препарат из другой фарм-группы (Простагландин или Альфа-2 адреностимулятор, М-холиномиметик).
Показатели эффективности:
- Удержание ВГД в пределах оптимального (толерантного) уровня с минимальным числом препаратов в течение суток.
- Отсутствие ускользания эффекта в течение длительного периода.
- Минимальное системное воздействие.
- Минимум побочных эффектов.
- Хорошая переносимость.
Показания к назначению современных гипотензивных препаратов при врожденной глаукоме (в том числе предоперационная подготовка)
Использование этих препаратов показано детям с различными формами ВГ. Их назначают:
- Сразу после выявления повышенного ВГД у ребенка.
- Включают в схему предоперационной подготовки с целью максимального снижения ВГД перед операцией или поддержания ВГД в нормальных пределах и стабилизации глаукомного процесса.
- Применяют для коррекции уровня ВГД в послеоперационный период, а также для попытки нормализации ВГД у оперированных детей в ожидании повторного оперативного вмешательства.
Рекомендуется назначение ингибиторов карбоангидразы и/или β-адреноблокаторов детям с ВГ для нормализации/снижения ВГД как препаратов первой линии выбора при ВГ. При недостаточной эффективности — комбинация этих препаратов с парасимпатомиметиками или с симпатомиметиками для лечения глаукомы или с аналогами простагландинов [1–6, 17–18, 20, 41–44].
Комментарии: В настоящее время в России имеется широкий спектр современных гипотензивных средств. Механизм действия препаратов и их эффективность при ВГ представлены в таблице 6.
Таблица 6. Медикаментозные средства для лечения глаукомы
| Группа препаратов | Механизм действия | Ожидаемый гипотензивный эффект | Побочные эффекты |
| β-адреноблокаторы (S01ED) | Снижение продукции водянистой влаги: - угнетение функции ресничного эпителия;
- сужение передних цилиарных артерий
| 20–25% от исходного уровня ВГД | Апноэ, бронхоспазм, брадикардия |
| Ингибиторы карбоангидразы (S01EC) | Снижение продукции водянистой влаги. Торможение образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта Na и жидкости | >25% от исходного уровня ВГД (эффективность системного применения выше) | При системном применении — метаболический ацидоз, парестезии, диарея, анорексия, подавление роста, уролитиаз. При местном применении раздражение и воспалительные реакции переднего отрезка глазного яблока, головная боль, кожные реакции |
| Аналоги простагландинов (S01EE) | Улучшение оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути | 25–35% от исходного уровня ВГД | Гиперемия, раздражение глаз, утолщение и удлинение ресниц, потемнение радужки, увеит, макулярный отек |
| Парасимпатомиметики (S01EB) | Улучшение оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть: сокращение сфинктера зрачка и цилиарной мышцы способствует открытию шлеммова канала и трабекулярной сети | 17–20% от исходного уровня ВГД | Спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы, головные боли |
| Симпатомиметики для лечения глаукомы (S01EA) | Снижение продукции водянистой влаги. Улучшение оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути | 20% от исходного уровня ВГД | Раздражение глаза, катаракта, сонливость (у детей до 2 лет), тахиаритмия, апноэ повышение АД |
Рекомендуется назначение ингибиторов карбоангидразы и/или β-адреноблокаторов детям до 1 года при ВГ для нормализации/снижения ВГД. Комбинированные противоглаукомные средства не разрешены в детском возрасте и применяются только по строгим показаниям [41, 42].
Комментарии: Основные зарегистрированные лекарственные средства и их возрастные ограничения представлены в таблице 7.
Таблица 7. Возрастные ограничения к назначению наиболее распространенных в Российской Федерации гипотензивных препаратов
| Действующее вещество | Минимальный возраст |
| | С рождения |
| | С 1 недели |
| | С 1 года |
| | С 2 лет |
| | Не указан |
При неосуществимости лечения разрешенными препаратами, с информированного согласия родителей пациента и с разрешения врачебной комиссии назначаются и те, что официально у детей не применяются.
Рекомендуются бесконсервантные гипотензивные антиглаукомные капли пациентам с синдромом сухого глаза, дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями, в качестве препаратов стартовой терапии с целью снижения ВГД [44].
Комментарии: У детей для снижения ВГД доступны бесконсервантные глазные капли дорзоламид** или тимолол**.
Медикаментозное нейротрофическое лечение рекомендуется с целью сохранения и стимуляции зрительных функций у детей с врожденной глаукомой. Терапию следует проводить регулярно (1–2 раза в год) [1, 2, 4–6, 14–17, 20, 48, 63].
Комментарии: Ишемия зрительного нерва, возникающая вследствие растяжения оболочек и компрессионного давления на сетчатку и хориоидею при ВГ, приводит к потере клетками питательных веществ, накоплению свободных радикалов и продуктов метаболизма, что приводит к апоптозу нейрональных элементов зрительной системы.
В комплекс нейротрофического лечения включают препараты, влияющие на периферическое кровообращение и улучшающие микроциркуляцию: другие психостимуляторы и ноотропные препараты (N06BX), ангиопротекторы (C05), витамины, поливитамины в комбинации с другими средствами (A11A), другие препараты, применяемые в офтальмологии S01X. Терапию следует проводить регулярно 2 раза в год после приема врача-невролога (Прием (осмотр, консультация) врача-невролога).
При стойкой компенсации ВГД в течение 6 мес в комплекс лечения ВГ можно включить физиотерапевтические методы: электростимуляцию зрительного нерва A17.26.003, низкочастотную магнитотерапию на орган зрения A17.26.002.
Показания к назначению современного нейротрофического лечения при ВГ:
Любые формы ВГ с компенсированным ВГД.
Противопоказания к назначению современного нейротрофического лечения при ВГ:
- Нестабильная компенсация глаукоматозного процесса.
- Тяжелая сопутствующая общесоматическая патология.
- Непереносимость назначаемых медикаментозных средств.
- Отсутствие возможности регулярно контролировать ВГД.