3.1.6. Лечение рецидивов герминогенных опухолей
Перед началом химиотерапии рецидива рекомендуется исключить синдром «растущей зрелой тератомы» — появление или увеличение в размерах метастазов на фоне снижающихся/нормальных опухолевых маркеров [109].
В случае подтверждения синдрома синдром «растущей зрелой тератомы» всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение — удаление рецидивных опухолевых узлов в полном объеме, которые могут быть представлены глиальной (глиоматоз брюшины), хрящевой тканью (хондроматоз), элементами зрелой тератомы [115]. При многократных рецидивах рекомендованы повторные хирургические вмешательства до полного излечения.
Комментарий: Повторные рецидивы синдрома растущей зрелой тератомы, глиоматоза брюшины вполне вероятны, в особенности, если узлы были удалены не в полном объеме. При подтверждении данного синдрома химиотерапия не показана.
При рецидиве герминогенных опухолей рекомендуется химиотерапия на основе комбинации #ифосфамида** и цисплатина** (табл. 5) [6, 42–44].
Комментарии: Оптимальный режим ХТ — TIP, позволяющий добиться длительной выживаемости у 25% пациентов. Альтернативой может служить режим VeIP. Обычно проводится 4 цикла [45, 47]. Не показано преимущество того или иного режима в качестве второй линии терапии.
Таблица 5. Режимы химиотерапии, используемые при лечении рецидивов ГОЯ
| Режим | Препараты | Введение | Дни лечения | Количество курсов ХТ |
| Режимы второй линии химиотерапии |
| TIP [123, 115] | | в/в, 3 ч | 1 день | 4 курса — предпочтительный режим второй линии, длительность курса — 21 день |
| | в/в, 1–2 ч | 2–5 дни |
| | в/в, 1 ч | 2–5 дни |
| | в/в, струйно* | 2–5 дни |
| #Филграстим** 5 мкг/кг | п/к | 6–15 дни |
| PEI [116] | | в/в, 40 мин | 1–5 дни | 4 курса — предпочтительный режим второй линии, длительность курса — 21 день |
| Ифосфамид** 1200 мг/м2 | в/в, 1–2 часа | 1–5 дни |
| Цисплатин** 20 мг/м2 | в/в, 1 ч | 1–5 дни |
| Месна** | в/в, струйно* | 1–5 дни |
| VeIP [48, 116, 45] | | в/в | 1–5 дни | 4 курса — стандартный режим второй линии, длительность курса — 21 день |
| Месна** | в/в, струйно* | 1–5 дни |
| Цисплатин** 20 мг/м2 | в/в | 1–5 дни |
| #Винбластин** 0,11 мг/кг | в/в | 1, 2 дни |
| #Филграстим** 5 мкг/кг | п/к | 6–15 дни |
| Режимы третьей линии химиотерапии |
| TGO [123] | | в/в, 1 час | 1, 8 дни | 4 курса, длительность курса — 21 день |
| #Гемцитабин** 800 мг/м2 | в/в, 30 мин | 1, 8 дни |
| #Оксалиплатин** 130 мг/м2 | в/в, 2 ч | 1 день |
| GemOX [123] | | в/в, 1 час | 1, 8 дни | 4 курса, длительность курса — 21 день |
| #Оксалиплатин** 130 мг/м2 | в/в, 30 мин | 1 день |
¶ — введение цисплатина** осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза >100 мл/час в процессе введения цисплатина** и в последующие 3 часа;
§ — месна** применяется в суточной дозе, составляющей 100 % от дозы ифосфамида** и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно перед ифосфамидом** и далее через 4 и 8 часов после начала его инфузии.
После завершения химиотерапии пациентам по поводу рецидива НОЯ рекомендовано хирургическое удаление всей резидуальной опухоли [45].
В случае роста АФП и/или β-ХГЧ несмотря на проводимую терапию, в случае исчерпанности возможностей химиотерапии, локализации опухоли в одной анатомической области рекомендуется ее удаление [21, 24, 42, 45].
Комментарии: Этот подход дает шанс излечить около 25% пациентов, особенно с поздними рецидивами, умеренно повышенным уровнем АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли. При бурном прогрессировании с ростом β-ХГЧ оперативное лечение бессмысленно [46].
В лечении поздних рецидивов герминогенных опухолей (после 2 лет по окончании предшествующей химиотерапии) рекомендуется хирургическое лечение [15, 42, 45, 54, 106].
Комментарии: Доля поздних рецидивов от общего числа рецидивов не превышает 5%. Особенностью поздних рецидивов является низкая чувствительность к химиотерапии, что позволяет рекомендовать в случае потенциально резектабельных опухолей на первом этапе выполнять хирургическое лечение в радикальном объеме даже в случае повышенных маркеров. При невозможности радикального удаления опухоли и повышенных маркерах необходимо начинать химиотерапию второй линии с последующим выполнением операции.