1.2.5. Этиология и патогенез медикаментозно-индуцированной (стероидной) глаукомы
Кортикостероиды системного действия и местные кортикостероиды (S01BA) оказывают патологическое влияние на трабекулярную сеть, вызывая микроструктурные изменения трабекулы, инициируя отложение внеклеточного материала (гликозаминогликан, эластин и фибронектин) и ингибируя протеазную и фагоцитарную активность. Кроме того, культуры трабекулярной сети, обработанные дексаметазоном** в эксперименте, демонстрируют снижение уровней тканевого активатора плазминогена, стромелизина и металлопротеиназ, а также снижение метаболизма арахидоновой кислоты и фагоцитарной активности. Эти изменения приводят к повышенному накоплению продуктов клеточного метаболизма в трабекулярной ткани. Конечным эффектом является снижение скорости оттока ВГЖ с развитием офтальмогипертензии [1, 207–209].
Глюкокортикоиды связываются с несколькими рецепторами во всем организме, включая глюкокортикоидный рецептор альфа (GRalpha) и глюкокортикоидный рецептор бета (GRbeta), которые являются лиганд-активируемыми факторами транскрипции. Считается, что GRbeta играет роль в резистентности к стероидам и, как было показано, блокирует реакцию на глюкокортикоиды в клетках трабекулы, тем самым подавляя фагоцитарную активность. Это может привести к увеличению отложения материала, такого как дебрис и пигмент, в юкстаканаликулярной сети глаз с глаукомой, вызванной стероидами.
Факторы риска развития стероидной офтальмогипертензии/глаукомы [210–212, 207, 213]:
- первичная открытоугольная глаукома;
- подозрение на глаукому;
- глаукома у родителей;
- пожилой возраст;
- системная патология соединительной ткани;
- близорукость высокой степени;
- сахарный диабет 1 типа;
- генетическая предрасположенность к стероидной офтальмогипертензии.
Примерно у одной трети пациентов, получающих топические кортикостероиды (S01BA), наблюдается повышение ВГД на 6–15 мм рт.ст., и процент таких пациентов коррелирует с длительностью стероидной терапии [214]. На развитие и выраженность гипертензивного эффекта влияют тип и эффективность кортикостероида, частота и способ введения. Чем выше эффективность кортикостероида, тем выше риск повышения ВГД. Например, дексаметазон** и преднизолон** являются более мощными стероидами и повышают ВГД чаще, чем менее мощные стероиды, такие как фторметолон и гидрокортизон** [215]. Повышение ВГД чаще встречается при местном применении, чем при пероральном применении, и обычно происходит в течение 1–4 недель. После прекращения стероидной терапии нормализация ВГД чаще всего проходит также в течение 1–4 недель. Субконъюнктивальные, субтеноновые и ретробульбарные инъекции кортикостероидов (S01BA) также могут вызвать повышение ВГД. Доля пациентов, у которых наблюдается офтальмогипертензия на периокулярные кортикостероиды (S01BA), значительно больше, чем на местные офтальмологические кортикостероиды (S01BA). Повышение ВГД после введения кортикостероидов (S01BA) пролонгированного действия периокулярно обычно происходит через несколько месяцев, хотя в некоторых случаях может наблюдаться в течение недели и может вернуться к исходному уровню на шестом-девятом месяце после инъекции. В случаях значительного повышения ВГД после введения периокулярных кортикостероидов (S01BA) может потребоваться иссечение депо кортикостероидов.
Примерно у половины пациентов, которым кортикостероиды системного действия (триамцинолон) были введены интравитреально, повышение ВГД развивалось в течение двух-четырех недель после инъекции. В глазах с артифакией или перенесших переднюю витрэктомию, повышение ВГД может происходить быстрее.