3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Лечение воспалительной (увеальной) глаукомы, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение
Успешное лечение УГ требует адекватной одновременной терапии как воспалительного процесса, так и гипотензивного лечения. Как правило, основной целью должно быть подавление воспаления. Недостаточная терапия увеита во избежание развития стероидной гипертензии, может привезти к воспалительной трабекулопатии с еще большим повышением офтальмотонуса.
При остром увеите с повышением ВГД только в периоды обострения офтальмотонус часто удается нормализовать курсом местной гипотензивной терапии. В случаях хронического воспалительного процесса с необходимостью терапии высокими дозами системных кортикостероидов (H02A), рекомендовано подключение иммунодепрессантов (L04A), которые будут контролировать воспаление и позволят использовать более низкие дозы системных кортикостероидов (H02A).
Кортикостероиды пролонгированного действия в виде инъекционных форм или имплантов (S01BA) следует применять с осторожностью из-за возможности развития длительной неконтролируемой стероидной офтальмогипертензии. В то же время, лечение увеита должно быть агрессивным, направленным на скорейшее купирование воспаления и достижение ремиссии, поскольку недостаточная терапия с целью избежать стероидного повышения ВГД, может усугубить неблагоприятные симптомы длительного воспаления и ухудшить исход заболевания [6, 27].
В терапии увеальной глаукомы следует учитывать ряд особенностей: применяемые при первичной глаукоме препараты в случае снижения ВГД на фоне воспалительной реакции могут демонстрировать различную эффективность. В настоящее время нет достоверных исследований сравнительной гипотензивной эффективности различных средств при увеальной глаукоме, однако, описаны относительные противопоказания к их применению.
Рекомендуется снижение уровня ВГД всем пациентам со УГ с целью предотвращения прогрессирования ГОН [36, 72, 73, 2, 74, 75].
Комментарий: При выборе препаратов необходимо учитывать их эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность и предпочтения пациента [2].
До назначения лечения следует определить предполагаемый уровень «целевого» давления с учетом исходных значений офтальмотонуса, стадии заболевания, потенциальной скорости его прогрессирования, возраста и ожидаемой продолжительности жизни пациента, а также дополнительных факторов риска. «Целевое» давление не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике [3, 18, 1, 2].
У всех пациентов с глаукомой необходимо стремиться к максимальному снижению уровня ВГД, исходя из стадии заболевания. В качестве оптимальной характеристики верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения можно использовать указанные ниже его значения, принимая во внимание исходные зоны нормы (табл. 6) [2].
Таблица 6. Оптимальные значения верхней границы офтальмотонуса на фоне лечения
| Стадия глаукомы | Pt (мм рт. ст.) | Po (мм рт. ст.) |
| I, начальная | 20–22 | 16–18 |
| II, развитая | 19–20 | 15–16 |
| III, далекозашедшая | 16–18 | 12–14 |
Индивидуальный подход к лечению глаукомы заключается в его адаптации к потребностям конкретного пациента. Пациенты с выраженным снижением зрительных функций или молодые пациенты с манифестацией заболевания должны получать более агрессивное лечение и находиться под более пристальным наблюдением, чем пациенты с низким риском ухудшения зрительных функций [49, 76].
Необходим пересмотр уровня «целевого» давления при подтверждении прогрессирования ГОН, подразумевая необходимость дополнительного понижения ВГД на 20% от ранее достигнутого уровня [36, 2, 77, 78]. Применение ЛС из группы противоглаукомных препаратов и миотических средств возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.