3.1.3. Хирургическое лечение воспалительной (увеальной) глаукомы
Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с УГ с целью достижения «целевого» давления для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при:
- наличии повышенного уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения;
- прогрессирующем распаде зрительных функций при уровне ВГД, не выходящем за пределы верхней границы среднестатистической нормы, но превышающем его «целевые» показатели;
- невозможности осуществления других методов лечения (в том числе, при несоблюдении врачебных рекомендаций, наличии выраженных побочных эффектов или недоступности соответствующей медикаментозной терапии);
- невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента к лечению [1–3].
Комментарий:
Выбор метода хирургического вмешательства определяется [3, 110, 109]:
- уровнем исходного и «целевого» ВГД;
- стадией глаукомы, скоростью прогрессирования заболевания;
- анамнезом (документированным сроком течения заболевания и имеющимися данными о предшествующей лекарственной терапии и хирургии);
- характеристиками увеального процесса (выраженность, локализация и др.);
- патолого-анатомическими характеристиками переднего отрезка глаза (глубина передней камеры, состояние УПК, наличие передних/задних синехий, наличие катаракты).
- профилем риска (единственный глаз, профессия, рефракция, сопутствующие заболевания);
- состоянием хрусталика и необходимостью операции по катаракте;
- мнением и ожиданиями пациента, его предполагаемой приверженностью лечению в послеоперационном периоде;
- предпочтениями и опытом хирурга.
К хирургическим вмешательствам, выполняемым при УГ, относят:
- A16.26.070 Трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия);
- A16.26.117 Непроникающая глубокая склерэктомия;
- A16.26.130 Имплантация дренажа антиглаукоматозного;
- A16.26.093.002 Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы.
Хирургическое антиглаукомное вмешательство рекомендуется проводить в период ремиссии воспалительного процесса, как минимум спустя 3 месяца после окончания фазы обострения, однако, на практике это не всегда осуществимо из-за необходимости снижения высокого ВГД, неподдающегося компенсации на местной и системной гипотензивной терапии [3, 111, 109].
Предоперационное применение местных (S01BA) призвано снизить выраженность послеоперационной воспалительной реакции [272, 273].
Рекомендуется трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия) в качестве операции выбора у пациентов с УГ за исключением случаев афакии, неоваскуляризации переднего отрезка глаза и наличия силиконовой тампонады витреальной полости [114, 1, 115].
Комментарий:
- Считается, что трабекулоэктомия без антиметаболитов малоэффективна при УГ [116–120]. Off-label могут применяться #митомицин в виде интраоперационной экспозиции на целлюлозных губках раствора 0,1–0,5 мг/мл в течение 1–5 минут, #фторурацил в виде субконъюнктивальных инъекций в смежную с фильтрационной подушкой зону 0,1 мл раствора 50 мг/мл [1, 116, 117, 120–127, 274].
- В качестве дополнения к трабекулоэктомии возможно применение антиглаукоматозного дренажа (дренаж коллагеновый антиглаукоматозный, дренаж антиглаукоматозный резорбируемый), предотвращающего адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и, тем самым, поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство для оттока водянистой влаги [128, 129]. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга.
- При угрозе утраты фильтрации в ранние сроки после операции (гиперваскуляризация и уплощение фильтрационной подушки) целесообразна ревизия (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклеральный нидлинг [130].
- Безуспешные попытки восстановления утраченной фильтрации в течение 4–6 месяцев являются показанием к проведению повторного вмешательства [114, 130].
- Непроникающая глубокая склерэктомия не является операцией выбора при УГ из-за неопределенной продолжительности ее гипотензивногно эффекта. Возможно проведение непроникающей глубокой склерэктомии при необходимости избежать длительной послеоперационной гипотонии с развитием макулопатии, риск которой при выполнении полноценных фистулизирующих вмешательств существенно выше при УГ [1, 32, 116, 120].
Рекомендуется имплантация трубчатых дренажных устройств (клапан глаукоматозный или шунт для лечения глаукомы***), отводящих ВГЖ из передней камеры в область экватора глазного яблока в качестве операции выбора пациентам с ВГ при афакии, неоваскуляризации переднего отрезка глаза и наличии силиконового масла, а также в случае ранее выполненной неэффективной трабекулоэктомии [1].
Комментарий: При стойкой послеоперационной гипотонии вследствие чрезмерного дренирования ВГЖ стероидную терапию прекращают быстрее, чем обычно.
Рекомендуется последовательное или комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/ФЭК с/без имплантации интраокулярной линзы и АГО) пациентам в случае сочетания катаракты для улучшения зрительных функций и достижения давления «цели» [49].
Комментарии: Трабекулэктомия ускоряет скорость образования катаракты, однако, операция по удалению катаракты повышает риск неэффективности ранее проведенной трабекулоэктомии [133, 75].