3. Лечение
3.1 Консервативное лечение:
Пациентам взрослого возраста с переломами диафиза костей предплечья при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния:
- обеспечение пациенту температурного комфорта;
- полноценное обезболивание;
- иммобилизация поврежденной верхней конечности;
- коррекция волемических и электролитных нарушений [41, 48].
Рекомендуется применение консервативного лечения:
- при переломах диафиза одной или обеих костей предплечья без смещения или с незначительным смещением костных отломков;
- у пациентов пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невысоких требованиях к качеству жизни;
- при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к плановому оперативному лечению;
- при добровольном отказе пациента от операции [1, 13, 18].
Комментарии: Консервативное лечение заключается в иммобилизации от проксимальной ладонной складки до верхней трети плеча в среднем между супинацией и пронацией положении. При локализации перелома в верхней трети диафиза возможна фиксация предплечья в положении умеренной супинации [1, 4, 13, 14].
Иммобилизация поврежденной верхней конечности проводится с применением различных типов фиксирующих повязок (наложение иммобилизационной повязки при переломах костей). Тип применяемой повязки зависит от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений лечащего врача. Чаще всего используется лонгетная гипсовая повязка (наложение гипсовой повязки при переломах костей). Возможно использование повязок из синтетических материалов, а также различных жёстких фиксаторов фабричного производства. Продолжительность фиксации составляет около 6-8 недель. В процессе консервативного лечения необходимо выполнение этапных рентгенологических исследований (рентгенография локтевой кости и лучевой кости) для диагностики возможного вторичного смещения отломков, которое является показанием к оперативному лечению.
У детей консервативное лечение рекомендуется при переломах диафизов костей предплечья без смещения [122].
Комментарии: Консервативное лечение заключается в иммобилизации конечности гипсовой лонгетой (наложение гипсовой повязки при переломах костей) от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией. Продолжительность фиксации составляет около 3-5 недель в зависимости от возраста и вида перелома. Рентгенологический контроль (рентгенография локтевой кости и лучевой кости) осуществляется через одну неделю, 2 недели и, при отрицательной динамике, через 3 недели. На сроке 7-14 дней после репозиции нередко отмечается нарастание угловой и ротационной деформации, что требует проведения повторной репозиции. В этот период первичная костная мозоль пластична, что позволяет выполнить коррекцию небольшой (в пределах 10-15°) деформации [16].
У детей закрытая репозиция (репозиция отломков костей при переломах) рекомендуется при закрытых переломах со смещением под углом более 10º, по ширине более 1/3 поперечника [122].
Комментарии: При неполных переломах (пластическая деформация и переломы по типу "зеленой ветки") показано проведение закрытой репозиции отломков костей и последующей гипсовой иммобилизации. При полных диафизарных переломах обеих костей предплечья лечение начинают с попытки проведения репозиции отломков костей при переломах, которую осуществляют под общей и/или проводниковой анестезией. Если сопоставление отломков невозможно и на контрольной рентгенограмме сохраняется значительное расхождение отломков, вероятнее всего имеет место интерпозиция мягких тканей. В таких случаях следует перейти к открытой репозиции [25]. В ряде случаев попытка закрытой репозиции оправдана только при стабильности одной из двух костей предплечья [26].
При переломах с комбинированным смещением при закрытой репозиции последовательно устраняют смещение вначале по длине, затем по ширине и в последнюю очередь под углом.
У детей по мере роста происходит коррекция остаточной деформации после перелома за счет ремоделирования кости. На ремоделирование влияют четыре основные фактора: возраст, потенциал конкретной зоны роста, близость к суставу, ориентация по оси сустава. При повреждении диафизарной зоны костей предплечья допустимы следующие смещения: у ребенка в возрасте до 10 лет – угловая деформация менее 15° и смещение по ширине на полный поперечник кости. У детей старше 10 лет допустима угловая деформация до 10°, смещение по ширине – на полный поперечник кости. У детей до 10 лет допускается небольшое ротационное смещение до 10⁰ [16, 27].
Периоперационное обезболивание
С целью адекватного обезболивания пациентам с переломами ДКП рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), парацетамол** (у детей старше 3 месяцев), габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения – мономодальную [42–44, 123].
Взрослые – Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Дети – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Мультимодальная анестезия (ММА) представляет собой использование нескольких анальгетиков (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [45]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных анальгетиков. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [43, 46].
В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. У пациентов взрослого возраста в качестве адьюванта на фоне проведения ММА можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25-20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [42].
Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.
При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать препаратам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.
Рекомендуемые анальгетики препараты приведены в Приложениях А3.1-А3.3.
Хирургическая антибиотикопрофилактика
При хирургическом лечении пациентов с закрытыми переломами ДКП рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [47, 48].
Комментарии. В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [47, 49] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с переломами ДКП рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов: пенициллинов – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [47]. Применение указанных лекарственных препаратов проводится с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению.
Комментарии. Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить комбинацию ванкомицина** с одним из фторхинолонов (АТХ J01MA) (ципрофлоксацин**, #левофлоксацин**), которые вводятся в течение минимум 60 мин с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг – 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин** 400 мг, #левофлоксацин** 500 мг. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии [124, 125].
Рекомендуется взрослым пациентам с открытыми переломами ДКП проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [50].
Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибактериальных препаратов системного действия эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Препаратом выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов системного действия за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [51, 52]. Альтернативой указанной комбинации может быть # ампициллин+[сульбактам]** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [53], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальную терапию не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [54].