Переломы диафиза костей предплечья

Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: интрамедуллярный стержень для лучевой кости, интрамедуллярный стержень для локтевой кости, стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Интрамедуллярный остеосинтез показан при оскольчатых переломах диафиза костей предплечья, когда выполнение открытой анатомичной репозиции перелома с межфрагментарной компрессией и последующим накостным остеосинтезом не представляется возможным. Он позволяет восстанавливать ось и длину травмированной кости, а также устранять ротационные смещения в зоне перелома без обнажения зоны повреждения. С целью снижения риска осложнений важно предоперационное планирование с выявлением конкретной архитектоники перелома, измерением диаметра и длины интрамедуллярного канала, с подбором имплантата соответствующего дизайна, длины и диаметра, тщательное соблюдение техники установки, рекомендованной производителями. В ходе остеосинтеза необходимо стремиться к восстановлению анатомической кривизны лучевой кости.

Интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости выполняется по антеградной методике. Вскрытие интрамедуллярного канала производится в области локтевого отростка локтевой кости в точке, являющейся продолжением костномозгового канала. Интрамедуллярный остеосинтез лучевой кости выполняется по ретроградной методике, вскрытие канала для введения гвоздя производится между сухожилиями разгибателей рядом с бугорком Листера. Предпочтительно выполнение закрытой репозиции перелома, однако при технической невозможности её выполнения необходимо выполнение открытой репозиции со вскрытием зоны перелома. При использовании стержней с блокированием особое внимание следует уделять проксимальному блокированию стержня для лучевой кости с целью профилактики ятрогенного повреждения глубокой ветви лучевого нерва [75].

В случаях перелома обеих костей предплечья на уровне диафиза при наличии простого перелома одной кости и оскольчатого перелома другой возможно выполнение комбинированного остеосинтеза с открытой репозицией и накостным остеосинтезом простого перелома, и закрытой репозицией с интрамедуллярным остеосинтезом оскольчатого перелома [79-80].

У детей закрытая репозиция с остеосинтезом эластичными стержнями (стержни и гвозди интрамедуллярные: гвоздь интрамедуллярный гибкий) является методом выбора. Если закрытая репозиция невозможна, может потребоваться открытая репозиция. Интрамедуллярный остеосинтез рекомендуется производить при нестабильных переломах (перелом обеих костей на одном уровне, косые, многооскольчатые, фрагментарные переломы) [81].

Преимущества интрамедуллярного остеосинтеза заключаются в малотравматичности, относительной редкости повторных переломов и более легком удалении металлоконструкций, чем при использовании пластин [82].

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Остеосинтез пластинами со вскрытием зоны перелома показан при всех типах переломов диафиза костей предплечья. При этом при простых переломах необходимо обеспечить межфрагментарную компрессию введением стягивающего винта или эксцентричным введением винтов в комбинированные отверстия пластины [1, 13, 18]. В случаях оскольчатых переломов необходимо выполнение мостовидного остеосинтеза пластинами с отсутствием винтов в зоне перелома. В данном случае целью является восстановление длины кости, устранение угловых и ротационных смещений. При наличии костных дефектов может применяться костная пластика, однако необходимо размещать пластический материал вдали от межкостной мембраны, чтобы не стимулировать образование гетеротопической костной мозоли [1, 13, 86].

Хирургический доступ к локтевой кости производится по линии, соединяющей локтевой и шиловидный отростки локтевой кости. Доступ к диафизу локтевой кости осуществляется между локтевым сгибателем и локтевым разгибателем кисти. Пластина может быть позиционирована как на задней, так и на передней поверхности локтевой кости, в зависимости от конфигурации перелома.

Хирургические доступы к лучевой кости. Передний доступ (доступ Henry) производится в положении полностью разогнутой в локтевом суставе и супинированной верхней конечности. Разрез кожи выполняется от проекции головки лучевой кости до шиловидного отростка лучевой кости. Фасция вскрывается дистально между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, и проксимально между плечелучевой мышцей и круглым пронатором. Необходимо предотвратить повреждение глубокой ветви лучевого нерва и ветвей лучевой артерии в проксимальной части доступа.

Дорзолатеральный доступ к лучевой кости выполняется по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плечевой кости и шиловидный отросток лучевой кости. Доступ к лучевой кости производится между коротким лучевым разгибателем кисти и разгибателями пальцев. Необходимо предотвратить повреждение глубокой ветви лучевого нерва и поверхностной ветви лучевого нерва дистально.

Пластины при остеосинтезе обеих костей предплечья должны располагаться во взаимно перпендикулярных плоскостях с целью снижения нагрузки на металлоконструкции при движениях конечностью и уменьшения риска периимплантного перелома. При переломах обеих костей предплечья в первую очередь выполняется остеосинтез кости с более простым переломом. Простой перелом легче поддается репозиции, и его фиксация обеспечивает восстановление анатомической длины одной из костей предплечья, что в дальнейшем используется при остеосинтезе второй кости. Если переломы равнозначны по тяжести, остеосинтез начинают с локтевой кости. После стабилизации обоих переломов необходимо проверить объем ротационных движений.

При накостном остеосинтезе переломов диафиза костей предплечья следует придерживаться следующих правил: расстояние между хирургическими доступами не должно быть меньше 7 см для предотвращения расстройств кровообращения в мягкотканном лоскуте между двумя разрезами кожи и мягких тканей; в ходе остеосинтеза нежелательно повреждение межкостной мембраны; необходимо минимизировать отслойку периоста от костных отломков; предпочтительно использовать для остеосинтеза прямые пластины ограниченного контакта с угловой стабильностью или без неё с винтами 3,5 мм; необходимо стремиться в каждый отломок вводить не менее трёх бикортикальных винтов, при ушивании послеоперационных ран не накладывать швы на фасцию во избежание компартмент синдрома; при выраженном отеке тканей и невозможности свести её края, что случается редко, швы на рану накладываются в отсроченном порядке или выполняется кожная пластика через 48-72 часа [1, 13].

У детей накостный остеосинтез применяется в основном у подростков при нестабильных (оскольчатых) переломах. При переломах на границе средней и дистальной трети лучевой кости, когда интрамедуллярный фиксация не обеспечивает стабильность дистального фрагмента, выполнение накостного остеосинтеза также является предпочтительным [26].

Накостный остеосинтез у детей увеличивает риск повторного перелома после удаления металлоконструкции, отрицательно влияет на консолидацию кости, приводит к образованию значительных рубцов на коже [83]. Фиксация прямой накостной пластиной приводит к выпрямлению физиологического изгиба лучевой кости, что может привести к ограничению ротации предплечья [84].