Переломы диафиза костей предплечья

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Тромбопрофилактика

Рутинно при операциях на верхней конечности под местной или региональной анестезией профилактика ВТЭО не рекомендуется [55-56].

В случаях продолжительности общего наркоза или турникета более 90 минут при вмешательствах на верхней конечности, а также, если операция может существенно затруднить двигательную активность пациента или при наличии эпизодов ВТЭО в анамнезе рекомендуется рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО [57].

Комментарии: большие и малые операции на верхней конечности характеризуются низким риском развития ВТЭО [55-57]. Однако, с учетом роста в популяции числа носителей геномно-обусловленных тромбофилий (дефицит антитромбина III, протеина С, S, лейденовская мутация V фактора свёртываемости крови, мутация протромбина G20210А и др.), широкого, часто неконтролируемого использования эстрогенов, старения популяции, роста заболеваемости диабетом и другими метаболическими расстройствами, повышающими риск ВТЭО, фармакологическая тромбопрофилактика может быть целесообразна при лечении пациентов с дополнительными факторами риска развития ВТЭО по поводу переломов плеча и предплечья, а также обширной травмы мягких тканей верхних конечностей. Окончательное решение принимает лечащий врач с учетом объема повреждения, характера предполагаемого вмешательства и дополнительных факторов риска ВТЭО со стороны пациента. Возможно периоперационное назначение этой категории пациентов НМГ по схемам и в дозировках, приведенных в приложении А 3.3 на срок 7-10 дней (до выписки из стационара) либо в течение нескольких дней до восстановления обычной/ожидаемой двигательной активности

Рекомендуемые лекарственные препараты и режимы тромбопрофилактики приведены в Приложении А3.4. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [58] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [59].

Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [60] и периодически во время пребывания в стационаре [61–63].

Комментарий. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антитромботических средств, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.6), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.7) и соотношение риска и пользы [64, 66].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ [68, 69].

Комментарий. Для пациентов детского возраста предпочтительно применение НМГ [68, 69], но в России в настоящее время применение всех НМГ у детей противопоказано, поэтому их назначение возможно только по решению врачебной комиссии (назначение “вне инструкции”).

Кровесберегающие технологии

Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении перелома ДКП периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного применения) [70, 71].

Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости. Этот эффект наблюдается как при выполнении остеосинтеза перелома, так и при эндопротезировании плечевого сустава.

Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при лабораторном подтверждении железодефицитной анемии [73].

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата** у пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [73, 74].

3.2 Хирургическое лечение

Локтевая и лучевая кости составляют костный каркас предплечья. Локтевая кость прямая, расположена медиально, участвует в образовании плечелоктевого, проксимального и дистального лучелоктевых суставов. Изогнутая кнаружи лучевая кость, помимо названных лучелоктевых суставов, в проксимальном отделе образует плечелучевой сустав с головкой мыщелка плечевой кости, а дистально лучезапястным суставом сочленяется с проксимальным рядом костей запястья. Изогнутая форма лучевой кости позволяет совершать ротационные движения, при которых локтевая кость выступает в качестве оси вращения.

Кости предплечья связаны между собой межкостной мембраной и связками проксимального и дистального лучелоктевых суставов. Указанные соединительнотканные образования могут повреждаться при сложных переломах костей предплечья, что приводит к нестабильности и серьезным нарушениям функции предплечья.

Таким образом, даже перелом одной кости предплечья со смещением отломков нарушает функцию всего сегмента. Этим объясняется необходимость оперативного лечения практически всех переломов костей предплечья со смещением отломков. В результате остеосинтеза следует стремиться к достижению абсолютной стабильности в зоне перелома, результатом которой будет прямое костное сращение без образования мозоли. Это принципиально, так как мозоль после сращения перелома может ограничивать ротационные движения и тем самым ухудшать функциональный результат лечения. Шинирование перелома мостовидными пластинами с фиксацией винтами (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***), интрамедуллярными стержнями (интрамедуллярный стержень для лучевой кости, интрамедуллярный стержень для локтевой кости, стержень костный ортопедический, нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) или аппаратами наружной фиксации с достижением относительной стабильности допустимо при оскольчатых переломах, то есть в тех случаях, когда достижение абсолютной стабильности не представляется возможным из-за характера перелома [1, 13, 75].

У детей показаниями для оперативного лечения являются открытые осложненные переломы, переломы, сопровождающиеся полной дислокацией отломков в межкостный промежуток, повторный перелом со смещением, повторные смещения, когда правильное положение не удается сохранить после закрытой репозиции, наличие двух переломов на протяжении одной кости, наличие циркуляторных нарушений, «туннельного» синдрома, интерпозиции мягких тканей, сочетанных повреждений [26].

Пациентам при сочетании перелома ДКП с мягкотканными повреждениями рекомендована оценка состояния мягких тканей с целью определения тактики дальнейшего лечения [1, 4, 13].

Комментарии: При наличии открытых переломов выбор дальнейшей тактики определяется в соответствии с рекомендациями в отношении лечения пациентов с открытыми переломами ДКП.

При наличии закрытых мягкотканых повреждений (ушибы, осаднения, подкожные кровоизлияния, гематомы, отслойки кожи и т.д.) выбор дальнейшей тактики лечения, сроки и метод остеосинтеза костей предплечья определяются тяжестью повреждения мягких тканей и общим состоянием пациента [1, 4, 13].