Переломы диафиза костей предплечья

Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза костей предплечья используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Остеосинтез пластинами со вскрытием зоны перелома показан при всех типах переломов диафиза костей предплечья. При этом при простых переломах необходимо обеспечить межфрагментарную компрессию введением стягивающего винта или эксцентричным введением винтов в комбинированные отверстия пластины [1, 13, 18]. В случаях оскольчатых переломов необходимо выполнение мостовидного остеосинтеза пластинами с отсутствием винтов в зоне перелома. В данном случае целью является восстановление длины кости, устранение угловых и ротационных смещений. При наличии костных дефектов может применяться костная пластика, однако необходимо размещать пластический материал вдали от межкостной мембраны, чтобы не стимулировать образование гетеротопической костной мозоли [1, 13, 86].

Хирургический доступ к локтевой кости производится по линии, соединяющей локтевой и шиловидный отростки локтевой кости. Доступ к диафизу локтевой кости осуществляется между локтевым сгибателем и локтевым разгибателем кисти. Пластина может быть позиционирована как на задней, так и на передней поверхности локтевой кости, в зависимости от конфигурации перелома.

Хирургические доступы к лучевой кости. Передний доступ (доступ Henry) производится в положении полностью разогнутой в локтевом суставе и супинированной верхней конечности. Разрез кожи выполняется от проекции головки лучевой кости до шиловидного отростка лучевой кости. Фасция вскрывается дистально между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, и проксимально между плечелучевой мышцей и круглым пронатором. Необходимо предотвратить повреждение глубокой ветви лучевого нерва и ветвей лучевой артерии в проксимальной части доступа.

Дорзолатеральный доступ к лучевой кости выполняется по линии, соединяющей латеральный надмыщелок плечевой кости и шиловидный отросток лучевой кости. Доступ к лучевой кости производится между коротким лучевым разгибателем кисти и разгибателями пальцев. Необходимо предотвратить повреждение глубокой ветви лучевого нерва и поверхностной ветви лучевого нерва дистально.

Пластины при остеосинтезе обеих костей предплечья должны располагаться во взаимно перпендикулярных плоскостях с целью снижения нагрузки на металлоконструкции при движениях конечностью и уменьшения риска периимплантного перелома. При переломах обеих костей предплечья в первую очередь выполняется остеосинтез кости с более простым переломом. Простой перелом легче поддается репозиции, и его фиксация обеспечивает восстановление анатомической длины одной из костей предплечья, что в дальнейшем используется при остеосинтезе второй кости. Если переломы равнозначны по тяжести, остеосинтез начинают с локтевой кости. После стабилизации обоих переломов необходимо проверить объем ротационных движений.

При накостном остеосинтезе переломов диафиза костей предплечья следует придерживаться следующих правил: расстояние между хирургическими доступами не должно быть меньше 7 см для предотвращения расстройств кровообращения в мягкотканном лоскуте между двумя разрезами кожи и мягких тканей; в ходе остеосинтеза нежелательно повреждение межкостной мембраны; необходимо минимизировать отслойку периоста от костных отломков; предпочтительно использовать для остеосинтеза прямые пластины ограниченного контакта с угловой стабильностью или без неё с винтами 3,5 мм; необходимо стремиться в каждый отломок вводить не менее трёх бикортикальных винтов, при ушивании послеоперационных ран не накладывать швы на фасцию во избежание компартмент синдрома; при выраженном отеке тканей и невозможности свести её края, что случается редко, швы на рану накладываются в отсроченном порядке или выполняется кожная пластика через 48-72 часа [1, 13].

У детей накостный остеосинтез применяется в основном у подростков при нестабильных (оскольчатых) переломах. При переломах на границе средней и дистальной трети лучевой кости, когда интрамедуллярный фиксация не обеспечивает стабильность дистального фрагмента, выполнение накостного остеосинтеза также является предпочтительным [26].

Накостный остеосинтез у детей увеличивает риск повторного перелома после удаления металлоконструкции, отрицательно влияет на консолидацию кости, приводит к образованию значительных рубцов на коже [83]. Фиксация прямой накостной пластиной приводит к выпрямлению физиологического изгиба лучевой кости, что может привести к ограничению ротации предплечья [84].

Комментарии. При наложении АВФ для фиксации переломов костей предплечья используются следующие имплантаты: стержень Шанца, стержень Штейнмана, спица Киршнера (проволока костная ортопедическая***), спица для остеосинтеза с упорной площадкой (проволока костная ортопедическая***).

Наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах диафиза костей предплечья используется редко ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для больного). Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме. В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния больного, производится конверсия на внутреннюю фиксацию [91].

При установке наружного фиксатора следует принимать во внимание топографию магистральных сосудов и нервов и проводить фиксирующие элементы (стержни и/или спицы), учитывая их проекцию на кожу [1, 87, 88].

Метод наружной фиксации у детей применяется при открытых переломах с дефектами мягких тканей, позволяет корригировать смещения отломков костей путем одномоментной или продленной репозиции [89].

Комментарии: Переломовывих Монтеджи – это перелом локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости и повреждением проксимального лучелоктевого сочленения. Особенностью данного повреждения является то, что вправление вывиха головки лучевой кости, как правило, происходит самопроизвольно после восстановления длины и остеосинтеза локтевой кости. Сохраняющийся вывих или подвывих головки лучевой кости чаще всего свидетельствует о неточной репозиции отломков локтевой кости. При необходимости может быть выполнено восстановление целостности кольцевой связки лучевой кости. В послеоперационном периоде показана ранняя функциональная нагрузка на конечность или непродолжительная иммобилизация повязкой на срок не более 3-х недель от травмы. Переломовывих Галеацци – это перелом лучевой кости в сочетании с вывихом головки локтевой кости и повреждением дистального лучелоктевого сочленения. Как и при переломовывихе Монтеджи, вправление головки локтевой кости происходит самопроизвольно после остеосинтеза лучевой кости. При сохраняющемся подвывихе головки локтевой кости в случае корректной репозиции отломков лучевой кости возможна фиксация дистального лучелоктевого сустава спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) на срок до 3-х недель [1, 13].

Лечение острого повреждения Монтеджи у детей заключается в закрытой репозиции и последующей гипсовой иммобилизации. Предплечье в положении супинации сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. В это же время происходит репозиция локтевой кости. Рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов согнутой в локтевом суставе под углом 60-70° на 4-5 недель. Если лечение начато в течение первых 2-3 недель после травмы, в большинстве случаев удается добиться положительного результата. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение. Производится открытое вправление головки лучевой кости и выполняется остеосинтез локтевой кости (интрамедуллярный или накостный) [19].

Переломовывих Галеацци у детей встречается редко. Производится репозиция перелома локтевой кости, которая приводит к вправлению головки лучевой кости и стабилизации дистального лучелоктевого сочленения. При сохраняющейся нестабильности дистального лучелоктевого сочленения необходимо выполнять его биоссальную фиксацию спицей Киршнера (проволока костная ортопедическая***) [90].