1.5 Классификация заболевания или состояния
Переломы проксимального отдела голени относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов коленного сустава.
С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам проксимального отдела голени соответствует код 41 [2]. Переломы этой локализации подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности ББК:
41-А – внесуставной перелом
41-А1 – внесуставной перелом, авульсионный
41-А2 – внесуставной перелом, метафизарный простой
41-А3 – внесуставной перелом, метафизарный клиновидный или многооскольчатый
41-В – неполный внутрисуставной перелом
41-В1 – неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание
41-В2 – неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление
41-В3 – неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление
41-С – полный внутрисуставной перелом
41-С1 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой
41-С2 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный или многооскольчатый
41-С3 – полный внутрисуставный перелом, оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый или многооскольчатый метафизарный
Комментарии: Широко применяемая наряду с классификацией АО классификация J. Schatzker была предложена в 1974 году [26]. Несмотря на то, что эта классификация основана на анализе двухмерных рентгенограмм поврежденного коленного сустава, она учитывает энергию и механизм травмы (I -III тип – низкоэнергетические, IV-VI – высокоэнергетические переломы), возраст пациента и качество кости, вид повреждения суставной поверхности (раскол или импресссия), степень оскольчатости перелома и его распространение на диафиз.
Перелом Schatzker:
Тип I – возникает за счет осевого и вальгусного воздействия на латеральную колонну, что вызывает перелом латерального мыщелка по типу раскола у молодого пациента с хорошим качеством кости.
Тип II - тот же механизм травмы, но у более возрастных пациентов с худшим качеством кости и закономерной депрессией суставной поверхности.
Тип III – это чистая депрессия без нарушения целостности суставного кольца.
Тип IV – это высокоэнергетическая травма в виде варусной деформации, вызывающей повреждение более прочной медиальной колонны и часто сопровождающееся вывихом или подвывихом в суставе и возможным повреждением подколенных сосудов.
Тип V – многооскольчатые двухмыщелковые переломы высокой энергии.
Тип VI – тип V, но с распространением на метадиафизарную зону и диафиз.
Современные взгляды на хирургическое лечение переломов проксимального отдела голени подразумевают обязательное выполнение КТ исследования для уточнения архитектоники перелома и выбора тактики хирургического лечения [1, 5, 6, 24, 27].
Анализ данных СКТ позволяет оценить распространение перелома на латеральную, медиальную и заднюю колонны по C.F. Luo et al. [14] или переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный и заднелатеральный квадранты по S.M.Chang et al. [16].
Krause et al. для более точной локализации поврежденной части суставной поверхности предложили выделять 10 сегментов плато – 5 передних и 5 задних. По мнению авторов, при низкоэнергетических переломах типа В по классификации АО, наиболее часто поражаемыми фрагментами являются заднелатерально-латеральный (65.2%), переднелатерально-латеральный (64.6%) и переднелатерально-центральный (60.9%), при высокоэнергетических переломах типа С происходит перелом медиального мыщелка по типу раскола, а компрессия латерального мыщелка происходит чаще в заднелатерально-центральном (85.9%), заднецентральном (84.7%) и переднелатерально-центральном сегментах (78.8%). Авторы доказали высокую частоту вовлечения задних сегментов плато как при низкоэнергетических, так и при высокоэнергетических переломах и подтвердили необходимость более широкого и частого применения задних доступов для реконструкции этих отделов [28].
M. Kfuri, J. Schatzker (2018) дополнили классическую классификацию Schatzker (1974) данными КТ. Для более точной локализации перелома авторы добавили к цифровым обозначениям буквенные A (передний), P (задний), M (медиальный), L (латеральный), точно локализуя повреждение в сагиттальной и во фронтальной плоскостях. Также в этой модификации классификации отдельными буквами обозначаются локализация «апекса» (верхушки) раскола мыщелка в метаэпифизарной зоне и точки перерыва «суставного кольца», давая индивидуальное описание архитектоники конкретного перелома и облегчая планирование необходимых доступов для остеосинтеза и имплантатов [13].
Таким образом, независимо от типа применяемой классификации переломов проксимального отдела голени, для планирования оперативного лечения необходимо оценить точную локализацию всех компонентов перелома: его линий, плоскости, участков импрессии суставной поверхности. Локализация этих повреждений по колоннам и квадрантам (переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный, заднелатеральный) дает четкое понимание о необходимых доступах и позволяет выстроить операционный план, т.е. последовательность шагов репозиции и фиксации перелома, направленную на наиболее полноценное восстановление анатомии плато ББК.
Для открытых переломов проксимального отдела костей голени применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [29] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [30]:
Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;
Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;