2.4 Инструментальные исследования
Пациентам с подозрением на перелом ПОКГ рекомендуется выполнение рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени (рентгенография нижней конечности) на всем протяжении в двух проекциях с диагностической целью [3-6, 27, 150].
Комментарии: Рентгенограммы позволяют оценить нарушение оси конечности и сделать первичные заключения по направлению травмирующих сил и первичной травматической деформации. Для корректной оценки первичных рентгенограмм рекомендуется определить отклонения стандартных референтных линий (анатомическая и механическая ось ББК) и углов [49]. В норме суставная линия коленного сустава проходит под углом 87º (85-90) к анатомической оси ББК, создавая незначительный физиологический варус. В сагиттальной плоскости суставная линия и анатомическая ось ББК образуют угол 81º (77-84), или, другими словами, наклон суставной поверхности кзади в сагиттальной проекции составляет в норме около 10 º от горизонтальной линии. Ещё одним важным показателем является ширина суставной поверхности плато ББК во фронтальной плоскости. Она в норме на 1 мм шире суставной поверхности дистального отдела бедра, как по медиальному, так и по латеральному краю. Также приблизительно сопоставимыми являются и ширина наиболее выступающих точек мыщелков ББК и надмыщелков дистального отдела бедренной кости. Таким образом, на контрольных рентгенограммах можно контролировать корректность восстановления ширины плато ББК во фронтальной плоскости относительно ширины дистального отдела бедренной кости [50].
При переломе проксимального отдела ББК референтные оси и углы нарушаются под воздействием деформирующих сил, действующих на сегмент во время травмы. Возникают вальгусная или варусная деформация, изменение физиологических углов наклона суставной линии за счет импрессии и смещения суставных фрагментов как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, расширение суставной поверхности ББК относительно мыщелков дистального отдела бедренной кости.
Эти данные учитываются как при планировании оперативного лечения, так и при анализе результатов операции на послеоперационных рентгенограммах.
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение СКТ проксимального отдела голени и коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на внутрисуставной характер перелома с целью уточнения диагноза [1, 3-16, 27, 50, 150].
Взрослые - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Дети - Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: СКТ предоставляет дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, наличие и локализации импрессии суставной поверхности ББК. [13, 18, 27]. Рекомендуется проведение тщательной оценки 3D реконструкции, фронтальных, сагиттальных и аксиальных срезов КТ [51, 52].
При двухэтапном хирургическом лечении переломов плато ББК целесообразно выполнение СКТ после наложения первичного АВФ в режиме умеренной дистракции, так как дистракция обеспечивает первичную репозицию основных фрагментов перелома за счёт лигаментотаксиса, что значительно облегчает выполнение предоперационного планирования [13, 18, 27, 53].
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [6, 150].
Комментарии: После подтверждения диагноза перелома проксимального отдела голени методами лучевой диагностики решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, если планируется оперативное лечение. В случае выбора консервативного лечения пациенту может быть произведена иммобилизация нижней конечности. Метод первичной иммобилизации будет описан ниже, в разделе, посвященном консервативному лечению.
Пациентам с подозрением на вывих голени рекомендуется выполнение рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и голени (рентгенография нижней конечности, рентгенография коленного сустава) на всем протяжении в двух проекциях с диагностической целью [3-6, 168, 169, 170].
Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение СКТ проксимального отдела голени и коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на наличие сопутствующего внутрисуставного перелома с целью уточнения диагноза [3-6, 168, 169, 170].
Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение МРТ проксимального отдела голени и коленного сустава (магнитно-резонансная томография нижней конечности, магнитно-резонансная томография сустава) для идентификации повреждения компонентов капсульно-связочного аппарата коленного сустава с целью уточнения диагноза [168, 169, 170].
Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижней конечности при подозрении на нарушение кровоснабжения дистальных отделов травмированной конечности с целью исключения повреждения магистральных сосудов [168, 169, 170].
Пациентам с вывихами голени рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиография сосудов нижних конечностей или магнитно-резонансная ангиография (одна область) при наличии признаков нарушения кровоснабжения в дистальных отделах поврежденной нижней конечности с целью исключения или подтверждения наличия повреждения магистральных сосудов и идентификации уровня этого повреждения [169, 174].
регистрация ЭКГ всем пациентам с переломами ПОКГ старше 65 лет, а также всем взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, и если планируется оперативное лечение перелома ПОКГ с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [41, 54].
Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения перелома ПОКГ всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста [39, 55].
Рекомендуется регистрация ЭКГ ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения перелома ПОКГ всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б2 Оценка сердечно-сосудистого риска операции) [39, 56].
Проведение эхокардиографии может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением перелома ПОКГ у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [41, 57, 58].