3.2.2. Накостный остеосинтез
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение накостного остеосинтеза при оперативном лечении с целью создания условий для консолидации перелома [1, 5, 6].
Комментарии: При выполнении накостного остеосинтеза ПОКГ используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
С целью проведения качественного предоперационного планирования рекомендуется выделять следующие этапы внутреннего накостного остеосинтеза перелома проксимального отдела голени:
- реконструкция суставной поверхности;
- фиксация диафизарного фрагмента;
- закрытие операционных ран.
Реконструкция суставного компонента перелома требует адекватного хирургического доступа или их комбинации, часто выполняется с применением дистрактора, репозиция отломков осуществляется в определенной последовательности в зависимости от индивидуальной архитектоники перелома, при этом используется сочетание методов прямой и непрямой репозиции джойстиками, костодержателями, спицами (проволока костная ортопедическая***), «стягивающими» винтами, репозицией на пластине. Репозиция производится под визуальным и рентгенологическим контролем. Нередко для восстановления анатомии суставной поверхности требуется костная пластика для замещения дефектов субхондральной кости. Предварительная фиксация может быть выполнена с использованием спиц (проволока костная ортопедическая***). Окончательная фиксация суставного компонента должна производиться по принципу абсолютной стабильности с достижением анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии отломков, содержащих суставную поверхность. При остеосинтезе метафизарного компонента перелома достаточно восстановить только ось, длину сегмента и устранить ротационное смещение отломков. Анатомичная репозиция метафизарного компонента возможна в случае простого характера перелома, но требует расширения хирургических доступов, является более травматичной и сопровождается большей долей послеоперационных осложнений [1, 5, 6].
Пациентам с переломами ПОКГ с целью остеосинтеза этих переломов рекомендуется применение следующих хирургических доступов в зависимости от архитектоники перелома, состояния мягких тканей и индивидуальных предпочтений хирурга:
- переднелатеральный доступ является классическим подходом к большинству переломов латерального мыщелка, он позволяет визуализировать переднелатеральный квадрант последнего после выполнения сублимбальной артротомии. Применяется при переломах типа Schatzker I, II, III и в комбинации с заднемедиальным доступом при переломах типа Schatzker V, IV;
- заднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза медиального мыщелка ББК при переломах типа Schatzker IV, V, IV;
- переднемедиальный доступ применяется для остеосинтеза изолированного медиального мыщелка ББК [1, 5, 6, 65-68].
Комментарии: С целью улучшения качества репозиции и фиксации сложных переломов плато ББК разработаны варианты хирургических доступов к задним отделам латерального и медиального мыщелков: заднелатеральный доступ с остеотомией головки малоберцовой кости и без нее, прямой задний доступ, реверсивный L-образный и прямой заднемедиальные доступы. Они выполняются из положения на животе, на боку, в так называемой «флотирующей» позиции. Эти доступы имеют не только преимущества, но и определенные топографо-анатомические ограничения и должны применяться по строгим показаниям опытными хирургами [69, 70, 71, 71, 73, 74].
Рекомендовано применение комбинации передних и задних доступов при сложных переломах плато ББК типа Schatzker V, IV для визуализации и прямой репозиции передних и задних отделов суставной поверхности ББК в ходе одной операционной сессии [1, 5, 6, 84]. Каждый из выбранных доступов должен быть минимально достаточным по длине для ревизии и манипуляций с отломками и в тоже время сохранять малотравматичность и щадящее отношение к мягким тканям. При применении нескольких хирургических доступов следует учитывать необходимость сохранения кровоснабжения мягких тканей и профилактики осложнений, связанных с ишемией тканей между доступами, сохранять мягкотканный мостик между хирургическими доступами не менее 7 см [1, 5, 6].
Если первоначально планировалась открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома плато ББК из двух доступов, но в ходе выполнения первого этапа операции из первого доступа констатирована значительная интраоперационная кровопотеря, длительность операции превышает запланированную, а также отмечается значительное нарастание отёка мягких тканей, выполнение второго хирургического доступа может быть отложено на 5 – 10 дней до уменьшения отёка. Иммобилизация перелома в промежутке между этапами может быть осуществлена одним из общепринятых способов (АВФ, гипсовая лонгета, скелетное вытяжение) [1, 6].
Пациентам с внутрисуставным переломом плато ББК рекомендована максимально точная анатомичная реконструкция суставной поверхности с целью создания условий для костного сращения [1, 6, 13].
Комментарии: С этой целью при переломе латерального мыщелка ББК типа 41-В1, Schatzker I рекомендовано применение принципа межфрагментарной компрессии отломков. Репозиция перелома по типу «раскола» может проводиться при визуальном контроле линии соприкосновения суставной поверхности костных отломков, а также в области контакта костных отломков на «вершине» отколотого фрагмента. Фиксацию такого фрагмента проводят по принципу стягивающего винта перпендикулярно плоскости перелома или используя опорную пластину, установленную по принципу противоскольжения «антиглайд» [1, 6, 13].
Аналогичный принцип репозиции отломков применяется при переломе медиального мыщелка по типу раскола при его изолированном переломе или переломе медиального мыщелка, сочетающегося с импрессионным переломом латерального мыщелка [1, 6, 13].
При переломе с импрессией суставной поверхности по типу типа 41-В3, Schatzker II и III необходимо обеспечить подход к зоне смещения суставной поверхности, произвести ее элевацию, ориентируясь на несмещенные суставные фрагменты, и обеспечить субхондральную поддержку с замещением дефекта кости и установкой имплантатов для профилактики вторичных смещений. В случае относительно простых переломов, например типа Schatzker II, возможно применять технику с отведением фрагмента расколотой латеральной стенки по типу «открытой книги» с прямой репозицией и фиксацией перелома из переднелатерального доступа. Если кортикал суставного кольца цел, как при переломах типа Schatzker Ш с чистой депрессией, требуется лишь реимпакция центрального фрагмента под рентгенологическим или артроскопическим контролем, и замещение дефекта ауто-, аллокостью или синтетическим заменителем кости из «окна» в метаэпифизарной зоне [1, 6, 13].
В случаях же более сложных оскольчатых переломов Schatzker IV, V, VI для точной реконструкции суставной поверхности показано сочетание описанных техник репозиции и фиксации костных отломков [1, 6, 13, 19].
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение специальных опорных пластин с целью фиксации внутрисуставных переломов плато ББК [6, 16, 27, 71, 84].
Комментарии: В случаях многооскольчатых внутрисуставных переломов рекомендовано применение комбинации пластин с фиксацией всех поврежденных колонн дистального метаэпифиза ББК [6, 16, 27, 71, 84].
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение костного аутотрансплантата, аллотрансплантата и синтетических заменителей кости с целью замещения костного дефекта дистального метаэпифиза ББК [1, 5, 6, 13].
Комментарии: Замещение костного дефекта следует выполнять на этапе внутреннего остеосинтеза при многооскольчатых переломах ББК с импрессией суставной поверхности, после ее реимпакции [1, 5, 6, 13].
Пациентам с переломами ПОКГ с целью минимизации дополнительной хирургической травмы рекомендовано применение техники малоинвазивного накостного остеосинтеза с установкой пластин из хирургических доступов к суставному компоненту перелома и дистальной фиксацией их через отдельные минидоступы при околосуставных и простых внутрисуставных переломах проксимального отдела ББК, при которых суставной компонент перелома отсутствует или анатомичной репозиции суставной поверхности возможно добиться без обнажения отломков [1, 5, 6, 85].
Комментарии: При простых внутрисуставных переломах (типа 41-С1, С2) рекомендуется сначала производить закрытую репозицию суставного фрагмента костодержателями и их фиксацию стягивающими винтами с последующей малоинвазивной установкой опорной пластины. При сложных внутрисуставных переломах (типа 43С3) рекомендуется сочетание техники ограниченной открытой репозиции суставного компонента перелома и малоинвазивной фиксации диафизарного фрагмента перелома, с целью уменьшения длины операционных ран, снижения травматичности операции и оптимизации процессов заживления [1, 5, 6, 27].
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение интраоперационного рентгенологического контроля при выполнении накостного остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости с целью контроля репозиции отломков и положения имплантатов [1, 3, 4, 59].
Комментарии: При переломе типа Schatzker III, с импрессией суставной поверхности рекомендуется применение артроскопического контроля восстановления суставной поверхности.
При многооскольчатых переломах плато ББК применение артроскопического контроля не рекомендуется, так как оно повышает риск послеоперационного компартмент-синдрома [1, 3, 4, 59].
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение при ушивании послеоперационных ран в области проксимального отдела голени техники, обеспечивающей адекватную адаптацию краев раны с целью минимальной их травматизации (косметический эпидермальный шов, шов Донати, Алльговера) [1, 6].
Комментарии: В ряде случаев при невозможности ушивания ран без натяжения кожных лоскутов и повышенного риска развития послеоперационных некрозов кожи, показано наложение отсроченных швов или применение методов пластического укрытия ран. [1, 6].