Переломы проксимального отдела голени

1.5 Классификация заболевания или состояния

Переломы проксимального отдела голени относятся к группе околосуставных и внутрисуставных переломов коленного сустава.

С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Согласно универсальной классификация переломов AO, переломам проксимального отдела голени соответствует код 41 [2].  Переломы этой локализации подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности ББК: 

41-А – внесуставной перелом

41-А1 – внесуставной перелом, авульсионный

41-А2 – внесуставной перелом, метафизарный простой

41-А3 – внесуставной перелом, метафизарный клиновидный или многооскольчатый

41-В – неполный внутрисуставной перелом

41-В1 – неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание

41-В2 – неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавление

41-В3 – неполный внутрисуставной перелом, раскалывание и вдавление

41-С – полный внутрисуставной перелом

41-С1 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный простой

41-С2 – полный внутрисуставной перелом, внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный или многооскольчатый

41-С3 – полный внутрисуставный перелом, оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый или многооскольчатый метафизарный

Комментарии: Широко применяемая наряду с классификацией АО классификация J. Schatzker была предложена в 1974 году [26]. Несмотря на то, что эта классификация основана на анализе двухмерных рентгенограмм поврежденного коленного сустава, она учитывает энергию и механизм травмы (I -III тип – низкоэнергетические, IV-VI – высокоэнергетические переломы), возраст пациента и качество кости, вид повреждения суставной поверхности (раскол или импресссия), степень оскольчатости перелома и его распространение на диафиз.

Перелом Schatzker:

Тип I – возникает за счет осевого и вальгусного воздействия на латеральную колонну, что вызывает перелом латерального мыщелка по типу раскола у молодого пациента с хорошим качеством кости. 

Тип II - тот же механизм травмы, но у более возрастных пациентов с худшим качеством кости и закономерной депрессией суставной поверхности.

Тип III – это чистая депрессия без нарушения целостности суставного кольца.

Тип IV – это высокоэнергетическая травма в виде варусной деформации, вызывающей повреждение более прочной медиальной колонны и часто сопровождающееся вывихом или подвывихом в суставе и возможным повреждением подколенных сосудов.

Тип V – многооскольчатые двухмыщелковые переломы высокой энергии.

Тип VI – тип V, но с распространением на метадиафизарную зону и диафиз.

Современные взгляды на хирургическое лечение переломов проксимального отдела голени подразумевают обязательное выполнение КТ исследования для уточнения архитектоники перелома и выбора тактики хирургического лечения [1, 5, 6, 24, 27].

Анализ данных СКТ позволяет оценить распространение перелома на латеральную, медиальную и заднюю колонны по C.F. Luo et al. [14] или переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный и заднелатеральный квадранты по S.M.Chang et al. [16]. 

Krause et al. для более точной локализации поврежденной части суставной поверхности предложили выделять 10 сегментов плато – 5 передних и 5 задних. По мнению авторов, при низкоэнергетических переломах типа В по классификации АО, наиболее часто поражаемыми фрагментами являются заднелатерально-латеральный (65.2%),  переднелатерально-латеральный (64.6%) и переднелатерально-центральный (60.9%), при высокоэнергетических переломах типа С происходит перелом медиального мыщелка по типу раскола, а компрессия латерального мыщелка происходит чаще в заднелатерально-центральном (85.9%), заднецентральном (84.7%) и переднелатерально-центральном сегментах (78.8%). Авторы доказали высокую частоту вовлечения задних сегментов плато как при низкоэнергетических, так и при высокоэнергетических переломах и подтвердили необходимость более широкого и частого применения задних доступов для реконструкции этих отделов [28].

M. Kfuri, J. Schatzker (2018) дополнили классическую классификацию Schatzker (1974) данными КТ. Для более точной локализации перелома авторы добавили к цифровым обозначениям буквенные A (передний), P (задний), M (медиальный), L (латеральный), точно локализуя повреждение в сагиттальной и во фронтальной плоскостях.  Также в этой модификации классификации отдельными буквами обозначаются локализация «апекса» (верхушки) раскола мыщелка в метаэпифизарной зоне и точки перерыва «суставного кольца», давая индивидуальное описание архитектоники конкретного перелома и облегчая планирование необходимых доступов для остеосинтеза и имплантатов [13].

Таким образом, независимо от типа применяемой классификации переломов проксимального отдела голени, для планирования оперативного лечения необходимо оценить точную локализацию всех компонентов перелома: его линий, плоскости, участков импрессии суставной поверхности. Локализация этих повреждений по колоннам и квадрантам (переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный, заднелатеральный) дает четкое понимание о необходимых доступах и позволяет выстроить операционный план, т.е. последовательность шагов репозиции и фиксации перелома, направленную на наиболее полноценное восстановление анатомии плато ББК.

Для открытых переломов проксимального отдела костей голени применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [29] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [30]:

Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

В научной литературе посвященной переломам ПОКГ у пациентов детского возраста встречается огромное множество классификаций и их модификаций, применяемых и во взрослой травматологии. Однако типичной особенностью детской травмы является возможность травматического повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Данная особенность нашла свое отражение в классификациях и при ПОКГ. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости у детей часто описываются с использованием шкалы Salter–Harris с учетом направления распространения линии перелома относительно зоны роста (вальгусные, варусные, сгибательные, разгибательные).

Watson-Jones [31] описал три типа отрывных переломов бугристости большеберцовой кости, в последствии эту классификация модифицировал Ogden [8, 32], который отметил, что степень смещение зависит от тяжести повреждения прилегающих мягких тканей. Pretell-Mazzini и соавт. [33] провели систематический обзор литературы, посвященной переломам бугристости большеберцовой кости и модифицировали классификацию Ogden с выделением в ней пяти групп, где внутри каждой группы перелом может быть оскольчатым, со смещением и без смещения:

- переломы I типа затрагивают апофиз большеберцовой кости, где прикрепляется сухожилие надколенника,

- переломы II типа затрагивают апофиз и эпифиз, но не распространяется на суставную поверхность,

- переломы III типа аналогичны переломам II типа, но уже распространяются на суставную поверхность большеберцовой кости

- переломы IV типа приводят к смещению всего эпифиза большеберцовой кости (как кпереди, так и кзади) с возможным формированием фрагмента Thurston-Holland.

- переломы V типа на самом деле не переломы, а отрывные повреждения бугристости большеберцовой кости или собственной связки надколенника в месте ее прикрепления к бугристости.

Классификация вывихов голени описана Кеннеди (1963) основана на направлении смещения дистального сегмента [171]. Согласно ей выделают:

Передний вывих

Задний вывих

Медиальный вывих

Латеральный вывих

Ротаторный вывих

Более современной классификацией является модифицированная классификация R.C. Schenck (2004) [172, 173]:

KD-I - вывих без повреждения обоих крестообразных связок;

KD-II - вывих с повреждением только обеих крестообразных связок;

KD-III - вывих с повреждением обеих крестообразных связок + разрыв по заднемедиальной или заднелатеральной стороне;

KD-IV - вывих с повреждением обеих крестообразных связок + разрыв по заднемедиальной и заднелатеральной стороне;

KD-V - переломовывих:

• KD-V1 - переломовывих без повреждения обеих крестообразных связок;
• KD-V2 - переломовывих с повреждением только обеих крестообразных связок;
• KD-V3M - переломовывих с повреждением обеих крестообразных связок + заднемедиальный разрыв;
• KD-V3L - переломовывих с повреждением обеих крестообразных связок + заднелатеральный разрыв;
• KD-V4 - переломовывих с повреждением обеих крестообразных связок + заднемедиальный и заднелатеральный разрыв;