1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Клиническая картина перелома проксимального отдела голени характеризуется выраженным болевым синдромом в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушением функции сустава, сглаженностью его контуров и отеком, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется укорочение сегмента голени, деформация на уровне коленного сустава, тип которой (вальгусная, варусная деформация, анте-ретрокурвация) обусловлен направлением действия травмирующего агента и положением конечности в момент травмы. Определяется патологическая подвижность в области проксимального отдела голени и коленного сустава, при наличии перелома со смещением и/или повреждении связочных стабилизаторов определяется нестабильность коленного сустава при попытке пассивной девиации в наружную или внутреннюю сторону, а также в переднезаднем направлении. При этом наличие нестабильности коленного сустава с его избыточной вальгусной девиацией не обязательно говорит о повреждении связок коленного сустава, а возникает также при переломах латерального мыщелка со смещением и укорочением длины латеральной колонны проксимального метаэпифиза ББК. При распространении перелома на диафиз ББК определяется костная крепитация отломков [1, 3, 5, 6].
Жалобы: на боли в области проксимального отдела голени и коленного сустава, нарушение и резкую болезненность при сгибании и разгибании коленного сустава, патологическую подвижность, деформацию голени и коленного сустава, нестабильность коленного сустава, припухлость и отек голени, области коленного сустава, боли в области ран (при открытых переломах), возможно выстояние костных отломков в рану, наличие в проксимальном отделе голени субэпидермальных пузырей — «фликтен» с экссудатом и участков деэпителизации кожи при быстром нарастании отёка мягких тканей. При развитии компартмент-синдрома пациент предъявляет жалобы на выраженный напряженный отек голени, выраженные боли, не соответствующие характеру костной травмы, интенсивность которых усиливается при пассивном тыльном сгибании первого пальца стопы, нарушение движений стопы и пальцев. При продолжающейся манифестации компартмент-синдрома возникает нарушение кожной чувствительности стопы. При сочетанном повреждении общего малоберцового нерва появляются жалобы на невозможность активного тыльного сгибания стопы и пальцев, нарушение чувствительности кожи тыльной поверхности стопы. При повреждении подколенных сосудов пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли дистальнее области травмы, отсутствие движений и чувствительности дистальных отделов нижней конечности [1, 3, 5, 6].
Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.
Классическим механизмом травмы является осевая нагрузка, сочетающаяся с угловой, чаще вальгусной, деформацией при которой бедренная кость ударяет в область проксимальной суставной поверхности ББК и приводит к образованию многооскольчатого перелома и импрессии суставной поверхности. Такой механизм возникает при дорожно-транспортном происшествии. В последние годы участились подобные травмы у водителей маломощного двухколесного транспорта, мопедов, скутеров, а также электросамокатов и велосипедов [1, 5, 6, 34, 35].
В ряде случаев перелом плато может быть результатом травмы от прямого удара в область проксимального отдела голени, например, при наезде бампером автомобиля на пешехода.
Низкоэнергетические околосуставные и простые внутрисуставные переломы плато ББК могут быть результатом спортивной травмы, например при катаниях на горных лыжах. Кроме того, такой перелом может случиться при падении с высоты собственного роста, особенно у пострадавших с остеопорозом и повышенным индексом массы тела [1, 5, 6, 34, 35].
Объективно: отек в области голени и коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация коленного сустава и проксимального отдела голени, болезненность при пальпации в области проксимального отдела голени и коленного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в области проксимального отдела голени и коленного сустава [1, 5, 6].
При выраженном отеке в области коленного сустава и проксимального отдела голени часто формируются серозные или геморрагические субэпидермальные фликтены, где в последующем формируются участки деэпителизации кожи, очаги сухого струпа и участки некроза кожи [5, 6]. При открытом переломе определяются раны.
При высокоэнергетических переломах, сопровождающихся выраженным отеком, возможно нарушение периферического кровообращения и иннервации стопы, а также развитие компартмент синдрома, с характерными клиническими проявлениями, в виде интенсивных болей, напряженного отека, бледности кожных покровов, резкой болезненности при пассивных движениях пальцев стопы, нарушении чувствительности кожи голени и стопы, отсутствии периферической артериальной пульсации [1, 5, 6].
При подозрении на перелом проксимального отдела голени всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза.
У пациентов детского возраста какой-либо специфической клинической картины при переломах ПОКГ нет. Однако с учетом, как правило, менее выраженной подкожно-жировой клетчатки данной области, возможно ориентируясь на деформацию зоны травмы предположить характер перелома и относительно достоверно классифицировать его.
Клиническая картина вывиха голени обусловлена повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, а также может определяться наличием или отсутствием сопутствующего повреждения кровеносных сосудов вследствие смещения большеберцовой кости.
Жалобы: на боли в области коленного сустава, невозможность активных движений в коленных суставе, обусловленных как болевым синдромом, так и механическими ограничениями, невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, визуально определяемую деформацию области коленного сустава, нарушение чувствительности в дистальных отделах нижней конечности, парестезии, слабость мышц. При открытых вывихах голени пациент может предъявлять жалобы на кровотечение, нарушение чувствительности, общую слабость, головокружение [3, 4, 5, 6].