3.2.3. Интрамедуллярный остеосинтез.
Пациентам с переломами ПОКГ рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома по следующим ограниченным показаниям:
- околосуставные переломы ББК
- перелом проксимального отдела ББК, переходящий или сочетающийся с переломом диафиза ББК
- простой внутрисуставной перелом ББК при условии предварительного остеосинтеза проксимального метаэпифиза стягивающими винтами
- индивидуальные предпочтения хирурга
- особые клинические случаи [5, 6].
Комментарии: При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза ПОКГ используются следующие имплантаты: стержень большеберцовый интрамедуллярный, стерильный***, стержень большеберцовый интрамедуллярный, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.
Применение интрамедуллярного остеосинтеза имеет ограниченные показания при оперативном лечении переломов проксимального отдела ББК. В подобных случаях следует использовать специальные конструкции интрамедуллярных стержней с возможностью проксимального блокирования в нескольких плоскостях, а также тщательно подбирать длину, диаметр и конкретную модель стержня, с целью достижения достаточной стабильности фиксации перелома [5, 6].
3.2.4. Особенности хирургического лечения переломов ПОКГ у детей
Нестабильные переломы у детей, которые удается репонировать закрыто, можно стабилизировать с помощью чрескожной фиксации спицами Киршнера (проволока костная ортопедическая***) или за счет такого же проведения винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Переломы, которые невозможно закрыто репонировать, имеют прямые показания к хирургической коррекции [75, 76]. Еще одно относительное показание к открытой репозиции и последующему остеосинтезу Открытая репозиция показана также при всех травмах со смещением III типа по классификации Ogden с внутрисуставным повреждением [8, 77-83]. Несмотря на то, что спицы Киршнера не обеспечивают стабильный остеосинтез, данный метод лечения считается актуальным для применения у пациентов детского возраста, так как он минимизирует риски ятрогенного повреждения зоны роста. Выбор диаметра спицы зависит от размера большеберцовой кости и, следовательно, от возраста пациента. Обычно варьируется от 0,062 до 2,5 мм у детей более старшего возраста. Спицы Киршнера рекомендуют проводить внесуставно с целью снижения риска развития воспалительных внутрисуставных осложнений. При формировании в результате травмы больших свободных фрагментов Thurston-Holland можно использовать чрескожно компрессионный винт.
В случае подозрения на внутрисуставные переломы необходимо дополнительно проводить КТ исследование. Наличие внутрисуставного повреждения может расцениваться как показание для открытой репозиции или артроскопической визуализации суставной поверхности. При остеосинтезе таких переломов применяются канюлированные винты (от 4.0 до 6.5 мм).