3.3.3. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ПОКГ или вывихами голени, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [100, 101].
Всем пациентам с переломами и последующим остеосинтезом плато ББК при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение мероприятий с целью профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [102, 103].
Комментарии: Пациенты с переломами ПОКГ могут относится к группе умеренного или высокого риска развития ВТЭО, в зависимости от особенностей пациента, характера перенесенной травмы (множественная и сочетанная травма имеют более высокий риск ТГВ), длительности планируемой операции.
Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1).
К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:
- эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;
- раннюю мобилизацию и активизацию пациента;
- лечебную физкультуру.
Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [101]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.
Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ) из группы B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы B01AB [Приложения А3.3, А3.4]. Пациентам, получающим постоянно антитромботические препараты из группы B01 и поступившим с переломом плато ББК, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО и анестезии на основании профильных методических рекомендаций [100, 106].
Пациентам с переломами плато ББК при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать фармакологическую профилактику ВТЭО сразу после исключения продолжающегося кровотечения с целью профилактики осложнений [100].
Комментарии: Препаратами выбора являются НМГ, при их отсутствии — НФГ, в дальнейшем — с 3–4-х суток в зависимости от состояния пациента возможен перевод на АВК (варфарин) при условии адекватного подбора дозы и регулярного контроля МНО [100].
Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста
Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [107] и периодически во время пребывания в стационаре [108–110].
Комментарий: Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения (Приложение А3.6), факторы риска ВТЭО (Приложение А3.7) и соотношение риска и пользы [111, 113].
Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы. Специфические меры профилактики тромобоэмболических осложнений у детей при травматических повреждениях отсутствуют ввиду их низкой встречаемости.