3.2.1. Дистанционная лучевая терапия
Рекомендуется проведение дистанционной ЛТ пациенткам с РВл с учетом стадии заболевания, локализации опухоли, морфологического типа опухоли, общего состояния пациентки с целью достижения положительного клинического эффекта и ремиссии [2, 18, 22, 30, 31].
Комментарии: Основные принципы проведения дистанционной ЛТ при РВл:
- В случае локализации опухоли в верхних двух третях влагалища в облучаемый объем включаются только структуры малого таза. Облучаемый объем в зоне первичного очага (CTV-T) включает всю влагалищную трубку, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани. Облучаемый объем регионарных путей лимфооттока (CTV-N) включает различные тазовые ЛУ ниже уровня общих подвздошных ЛУ с учетом локализации первичной опухоли: при локализации в верхних двух третях влагалища — запирательные, наружные и внутренние подвздошные, пресакральные и параректальные ЛУ [2, 18, 22, 30, 31].
- При локализации опухоли в нижней трети влагалища облучение малого таза дополняется облучением паховых областей. Облучаемый объем в зоне первичного очага (CTV-T) включает всю влагалищную трубку, включая introittus, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани. Облучаемый объем регионарных путей лимфооттока (CTV-N) включает пахово-бедренные и дистальные наружные/внутренние подвздошные ЛУ [2, 18, 22, 30, 31].
- При опухолях, локализующихся на задней стенке влагалища, в облучаемый объем регионарных путей лимфооттока (CTV-N) должны быть включены пресакральные и параректальные тазовые ЛУ.
Планируемые терапевтические объемы формируются как:
PTV1 = CTV-T + 7−12 мм
PTV2 = CTV-N + 5−7 мм
PTVсум = PTV1 + PTV2
- Величина отступа зависит в первую очередь от набора методов медицинской визуализации, используемых для оконтуривания: чем ниже точность визуализации, тем больше отступ доверительных границ [2, 18, 22, 30, 31].
- ОРГАНЫ РИСКА. Обязательными для оконтуривания с целью расчета подводимых толерантных доз по гистограммам доза−объем (DVH) являются мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.
- ДОЗА−ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ. Рекомендуется проведение дистанционного этапа облучения в режиме традиционного фракционирования — РОД PTVcум 1,8−2 Гр 23‒25 фракций до СОДэкв 45−50 Гр с последующей внутритканевой или внутриполостной брахитерапией, в зависимости от клинической ситуации.
- В случаях местнораспространенных опухолевых процессов, распадающихся опухолей влагалища для ускорения регрессии опухоли по аналогии с влагалищными вариантами распространения РШМ возможно применение режимов динамического фракционирования — РОД PTVcум 4 Гр 5 фракций. Впоследствии продолжение лечения РОД PTVcум 1,25 Гр мультифракционно 2 раза в день с интервалом в 4 ч до СОДэкв 45−50 Гр или традиционным фракционированием до указанных суммарных доз.
- При выявлении противопоказаний к контактной ЛТ, включая отсутствие преференций от смены метода облучения или отказ пациентки от эндовагинальных методик лечения, возможно продолжение дистанционного облучения на область первичного очага в виде локального буста в радикальной эквивалентной дозе (с применением высокопрецизионных методик (IMRT, VMAT, STRT) до CОДэкв 60−64 Гр при T1−2 и 66−70 Гр при T3−4a-стадиях [2, 18, 22, 30, 31].