Для детей средней (4-12лет) и младшей (1-3 года) возрастных групп рекомендовано отдавать предпочтение использованию инструментария миниатюрного размера (мини-перкутанная нефролитотрипсия с целью повышения эффективности лечения (катетер диаметром 16 Ch. Защитный тубус), ультрамини-перкутанная нефролитотрипсия (катетер диаметром 12 Ch. Защитный тубус) [58, 61, 62].
Комментарии: эта методика очень эффективна; однако, при недостаточном опыте врача-детского уролога-андролога/врача-уролога, возможны повреждения окружающих тканей, подготовка специалистов по ПНЛТ занимает длительный период практики в специализированных стационарах, начиная с выполнения вмешательств у взрослых пациентов.
При проведении контактной литотрипсии (услуга в действующей Номенклатуре отсутствует) с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом рекомендовано считать гольмиевый лазер [1, 11, 16, 22, 25].
Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) рекомендована при:
- коралловидных конкрементах;
- крупных конкрементах почки (более 2 см у подростков и до 1,5 см у детей -младшей (1-3 года) и средней (4-12лет) возрастных групп;
- высокой плотности конкремента (более 1500 HU);
- при локализации камня в нижней чашечке более 1-1,5 см);
- множественных камнях в почке;
- крупных камнях верхних отделов мочеточника (более 1 см);
- неэффективности дистанционной литотрипсии [1, 11, 16, 22, 25, 54, 59].
ПНЛ не рекомендована при:
- инфекции мочевых путей в острый период;
- атипичной интерпозиции кишечника (на пути доступа к конкременту);
- опухоли на предполагаемом пути доступа к конкременту;
- отенциально злокачественной опухоли почки;
- противопоказаниях к общей анестезии, включая нарушения свертываемости крови с целью предотвращения осложнений [1, 11, 16, 22, 25, 59]
Комментарий: при наличии гноя при пункции чашечно-лоханочной системы, оперативное вмешательство разделяется на два этапа:
1- дренирование ЧЛС путем нефростомии (Чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования), антибактериальная терапия согласно бактериологическому посеву.
2- ПНЛ после консервативного лечения через 2-4 недели.
Стандартно ПНЛ выполняется в положении на животе, однако, в редких случаях, возможно выполнение в положении на спине.
Рекомендовано ПНЛ использовать, в большинстве случаев, в качестве монотерапии, но ее также можно рекомендовать и в качестве «сэндвич терапии», с последующим выполнением ДЛТ с лечебной целью [7,12,18].
Комментарий: предоперационная визуализация (УЗИ, обзорные и экскреторные урограммы или КТ (см. подраздел 2.4) позволяет получить информацию о локализации конкремента, строении чашечно-лоханочной системы и органах, расположенных на предполагаемом пути доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстом кишечнике, плевре, легком).
Доступ формируют таким образом, чтобы обеспечить максимальную вероятность удаления наибольшего объема конкремента от прилежащих органов, осуществить возможность осмотра и манипуляций в области зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и создать безопасные условия для проведения операции
При отсутствии возможностей и опыта ПНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос о переводе в профильную по лечению МКБ клинику, при наличии противопоказаний ПНЛ рекомендовано селективное использование контактной уретеронефролитотрипсии (услуга отсутствует в действующей Номенклатуре) с целью выбора и проведения адекватного лечения [1, 59, 63].
Комментарии: цель контактной уретеронефролитотрипсии заключается в проведении уретеронефроскопии (УНС) и полном удалении конкрементов. Конкременты можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок (корзинка литотриптор). Щипцы позволяют безопасно отпустить конкремент, если он застрянет в мочеточнике, однако при этом извлечение занимает больше времени, чем при использовании корзинок (корзинка литотриптор). Использование корзинок (корзинка литотриптор) без наличия арсенала лазерных и др. литотрипторов – опасная манипуляция и часто сопровождается травмой мочеточника вплоть до его отрыва.
Однако уретеронефролитотрипсия (услуга отсутствует в действующей Номенклатуре) не позволяет адекватно выполнить осмотр чашечно-лоханочной системы, а также сопровождается высоким риском травматизации мочеточника во время уретероскопии, данный вид оперативного пособия целесообразно использовать строго по показаниям, в редких случаях.
Практика ведущих клиник России позволяет удалить практически все конкременты с помощью малоинвазивных оперативных вмешательств (ПНЛ, ДЛТ, КУЛТ, УНС), открытые оперативные вмешательства, в настоящее время, показаны в единичных, индивидуальных случаях. При отсутствии возможности удаления конкрементов почек и мочеточника, необходимо рассмотреть вопрос о переводе пациентов в центры, обладающие всем арсеналом возможностей для выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств. [11, 16, 22, 25].
Конкременты, которые нельзя извлечь целиком при УРС, рекомендуется обязательно предварительно раздробить с целью достижения возможности их извлечения [1, 10, 16, 25, 29, 55, 59].
Не рекомендуется рутинное применение стентирования (Установка стента в мочевыводящие пути) перед УРС ввиду отсутствия, для большинства пациентов, необходимости данного вмешательства [1, 11, 16, 59].
Комментарий: тем не менее, предварительное стентирование (Установка стента в мочевыводящие пути) облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного избавления от конкрементов и снижает уровень осложнений.
Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, ИМП), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций.
На практике большинство врачей-детских урологов-андрологов/врачей-урологов предпочитают устанавливать стент на 1-2 недели после УРС. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы (Рентгенография почек и мочевыводящих путей), КТ (спиральная компьютерная томография почек и надпочечников) или УЗИ (ультразвуковое исследование почек, ультразвуковое исследование мочеточников, ультразвуковое исследование мочевого пузыря).
Рекомендуется максимально ограничить применение открытых операций по удалению конкрементов в качестве терапии 2-й или 3-й линии из-за осложнения дальнейшего лечения этой группы больных и использовать их в экстренных сложных случаях [1, 11, 16, 22, 25].
Комментарий: Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и ПНЛ) обусловило значительное уменьшение показаний для проведения открытой операции по удалению конкрементов;
Рекомендовано проведение открытой операции по удалению конкрементов (Удаление камней мочеточника) только при невозможности проведения или неэффективности прочих методов лечения [1].
Комментарий: в т.ч., например, при:
- неэффективности проведенных ДЛТ и/или ПНЛ, а также уретероскопической операции;
- обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента;
- cтриктуре мочеточника;
- сопутствующих заболеваниях;
- нефункционирующем нижнем полюсе (после резекции почки);
- нефункционирующей почке (после радикальной нефрэктомии);
ПНЛ успешно может быть проведена при камнях сложной формы, расположенных в дивертикуле почки, в аномально расположенной почке, у пациентов с ожирением, контрактурах таза, деформациях нижних конечностей, при наличии достаточного опыта у врача
Рекомендуется проводить интраоперационное ультразвуковое исследование почек, ультразвуковое исследование мочеточников (в В-режиме и допплерографию) с целью определения бессосудистых участков в почечной паренхиме, расположенных близко к конкременту или расширенным чашечкам. [11, 16].
Комментарий: это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множественных небольших радиальных нефротомий, не нарушая функцию почек.
Рекомендуется селективное проведение лапароскопической операции для удаления конкрементов почек при [11, 16, 22]:
- наличии камней сложной формы;
- неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;
- анатомических аномалиях;
- тяжелой степени ожирения;
Рекомендуется селективное проведение лапароскопической операции для удаления конкрементов мочеточников при [11, 16, 22]:
- необходимости хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;
- неэффективности других проведенных неинвазивных или малоинвазивных операций.
Комментарий: метод сопряжен с меньшими послеоперационными осложнениями по сравнению с открытой операцией, однако в настоящее время при наличии опыта ПНЛ и контактной уретеролитотрипсии (Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия/Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия лазерная) лапароскопические методики не нужны и могут использоваться крайне редко.
При операции проводится установка стента в мочевыводящие пути или нефростомия (Чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования), а также постановка мочевого катетера (катетеризация мочеточника).