Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile)

2. Диагностика

Диагностика энтероколита, вызванного C. difficile, основана на оценке клинической картины заболевания, данных анамнеза, объективного осмотра пациента и лабораторного исследования образцов кала. Определение целевых групп пациентов для диагностики клостридиальной инфекции имеет важное значение в предотвращении гипердиагностики и последующего необоснованного лечения - обследование на наличие C. difficile следует проводить только у пациентов с впервые возникшей в течение 24 часов диареей (жидкий стул тип 6-7 по Бристольской шкале, не менее 3-х раз в сутки) без другой очевидной причины диареи. При подозрении на кишечную непроходимость приемлемо получить образец ректального мазка. Важным диагностическим признаком является наличие доказанного фактора риска (в частности, недавняя антибактериальная терапия, пожилой возраст, пребывание в стационаре). Тяжесть заболевания определяется клиническими симптомами и данными лабораторного обследования. К дополнительным диагностическим методам, выполняющимся по показаниям и способствующим оценке степени тяжести, относятся эндоскопическое исследование толстой кишки и методы визуализации брюшной полости. При диагностике энтероколита, вызванного C. difficile, необходимо оценить не только степень тяжести, но также является ли эпизод первичным, рецидивом или реинфекцией [5, 8, 10, 21, 25, 27].

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз и степень тяжести энтероколита, вызванного C. difficile, устанавливается на основании клинических, анамнестических и лабораторно- инструментальных данных.

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с энтероколитом, вызванного C. difficile, жалобы описаны в Таблице 1 (раздел 1.5 «Классификация») и разделе 1.6 «Клиническая картина».

Рекомендуется тщательный сбор анамнеза для исключения других причин диареи и выявления факторов риска клостридиальной инфекции у пациентов с диарей для определения показаний к проведению лабораторной диагностики клостридиальной инфекции [8, 10]

Комментарии: в первую очередь, следует исключить приём слабительных средств в течение предшествующих 48 часов после появления симптомов. К другим неинфекционным причинам диареи относятся приём химиотерапевтических средств, энтеральное питание, хирургическое вмешательство на брюшной полости и сопутствующие заболевания, такие как ВЗК, синдром раздраженного кишечника (СРК). При этом данные состояния и заболевания могут сами по себе быть факторами риска клостридиальной инфекции [8,25]. Считается, что основными факторами риска энтероколита, вызванного C. difficile, служат пожилой возраст, госпитализация в стационар и антибиотикотерапия. Применение антибактериальных препаратов системного действия – наиболее важный модифицируемый фактор риска, который напрямую влияет на состав кишечной микробиоты. Назначение почти всех классов антибактериальных препаратов системного действия связано с развитием энтероколита, вызванного C. difficile, но наибольший риск представляют клиндамицин**, бета- лактамные антибактериальные препараты, пенициллины, цефалоспорины третьего/четвёртого поколений, карбапенемы и фторхинолоны, за которыми следуют макролиды, сульфаниламиды и триметоприм [16, 25]. Полагается, что нарушение состава кишечной микробиоты под воздействием антибактериальных препаратов системного действия носит длительный характер, а риск развития энтероколита, вызванного C. difficile, возрастает как во время терапии, так и в течение 3-х месяцев после её окончания. Во время терапии антибактериальными препаратами системного действия и в течение первого месяца после неё риск развития клостридиальной инфекции увеличивается в 7-10 раз, и в 3 раза в последующие 2 месяца. Риск клостридиальной инфекции прямо пропорционален длительности приёма и количеству антибактериальных препаратов системного действия. Тем не менее, даже кратковременное воздействие антибактериального препарата системного действия, например, в качестве профилактической меры при хирургических вмешательствах, увеличивает риск колонизации C. difficile и развития симптомов у пациента [5, 8, 10, 13, 28]. К доказанным факторам риска энтероколита, вызванного C. difficile, также относятся: иммунодефицитные состояния (ВЗК, ВИЧ, онкологические заболевания, состояния после трансплантации органов и, соответственно, приём иммуносупрессивных и химиотерапевтических препаратов), хирургические вмешательства на ЖКТ (особенно резекция толстой кишки), зондовое питание, наличие конкурирующих заболеваний (почечная недостаточность, сахарный диабет, муковисцидоз, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем), снижение кислотности желудочного сока (в первую очередь приём ингибиторов протонного насоса, а также блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов) [5, 8, 10, 25]. Было показано, что длительный приём ингибиторов протонного насоса снижает разнообразие кишечной микробиоты и может в 2 раза увеличивать риск инфицирования C. difficile. Частота развития энтероколита, вызванного C. difficile, у лиц, получающих ингибиторы протонного насоса, на 65% - 75% выше, чем в популяции здоровых лиц. Однако этот фактор риска остаётся спорным. Во-первых, диарея является одним из побочных эффектов приёма ингибиторов протонного насоса. Во-вторых, в тех исследованиях и систематических обзорах, в которых была показана связь увеличения частоты клостридиальной инфекции у пациентов, получающих ингибиторы протонного насоса, не учитывались другие факторы, такие как пожилой возраст, сопутствующие заболевания и приём антибактериальных препаратов системного действия, что может искажать результаты [27]. К факторам риска рецидива энтероколита, вызванного C. difficile, относятся назначение антибактериальных препаратов системного действия во время или после лечения первого эпизода, пожилой возраст ( ≥ 65 лет), женский пол, наличие в анамнезе эпизодов энтероколита, вызванного C. difficile (риск развития после первичного эпизода - 20%, после двух эпизодов - 40%, после трёх - 65%), сопутствующие заболевания (хронические заболевания почек, ВЗК), приём иммуносупрессивных препаратов, питание через назогастральный зонд, снижение кислотности желудочного сока (длительный приём ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов) [10, 15]. Прогностические факторы риска развития тяжёлого/осложнённого течения заболевания указаны в разделе 7 (Дополнительная информация).