5.1 Профилактика развития энтероколита, вызванного C. difficile (первичная профилактика)
Рекомендуется рациональное использование антибактериальной терапии строго по показаниям для снижения риска развития энтероколита, вызванного С.difificle [52, 10, 25, 26, 27].
Комментарии: рациональное использование антибактериальных препаратов системного действия, а именно, минимизирование частоты, длительности и количества принимаемых препаратов является основной мерой профилактики клостридиальной инфекции. Основные аспекты такого использования антибактериальных препаратов системного действия включают назначение их для лечения бактериальных, но не вирусных инфекций, строго по показаниям, приём антибактериального препарата системного действия пациентом точно по назначению лечащего врача, а также предпочтителен выбор антибактериального препарата системного действия, действующего на определённый микроорганизм или группу микроорганизмов, но не широкого спектра действия [53]. В частности, следует ограничить приём фторхинолонов, клиндамицина** и цефалоспоринов [10]. Также было показано, что частота клостридиальной инфекции увеличивается параллельно с увеличением количества принимаемых антибактериальных препаратов системного действия. Доказано, что рациональное использование антибактериальных препаратов системного действия является наиболее экономически эффективным методом значимого снижения заболеваемостью клостридиальной инфекцией [8].
Рекомендуется добавление пробиотического штамма Saccharomyces boulardii CNCM I-745 пациентам, получающим антибактериальные препараты, для профилактики C. diffiicle– ассоциированной болезни [54].
Комментарии: более ранний мета-анализ и систематический обзор показал значительное снижение риска развития энтероколита, вызванного C. difficile на фоне приёма антибиотиков, особенно у госпитализированных пациентов, при применении пробиотических штаммов Lactobacillus, Saccharomyces и смеси пробиотических штаммов [55]. В недавнем мета-анализе оценили 19 РКИ, включавших 6261 пациента, получавших Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., и Streptococcus spp, из них пробиотические штаммы Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., и Streptococcus spp. использовались отдельно или в комбинации. Исследование показало многообещающие результаты со снижением на >50% частоты клостридиальной инфекции у пациентов, получавших пробиотики одновременно с антибиотиками (без конкретизации пробиотического штамма). Причём эффективность была выше при назначении пробиотиков ближе к первой дозе антибиотика [56].
Прямым ингибирующим действием на токсины C. difficile обладает Saccharomyces boulardii (Saccharomyces boulardii CNCM I-745). Было показано, что этот пробиотический штамм ингибирует адгезию токсина А C. difficile к эпителиальным клеткам за счёт продукции протеазы, инактивирующей рецептор для токсина А C. difficile, препятствует образованию биоплёнки C. difficile (in vitro) и стимулирует образование антител против токсина А C. difficile. Кроме того, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 способствует нормализации состава кишечной микробиоты, увеличению продукции КЦЖК, снижению воспалительной реакции за счёт ингибирования продукции провоспалительного цитокина ИЛ-8 и подавления ядерного фактора транскрипции κB (NF-κB), а также образованию вторичных желчных кислот, способных ингибировать вегетативные формы C. difficile [57, 58, 59, 60]. Saccharomyces boulardii стабилен в широком диапазоне рН, включая низкие значения, при воздействии солей желчных кислот и желудочно-кишечных ферментов, а также устойчив к действию антибактериальных препаратов, так как относится к виду грибков (дрожжей) [61].
Результаты большого метаанализа подтверждают положительный эффект Saccharomyces boulardii в профилактике первого эпизода энтероколита, вызванного C. difficile [62]. В недавнем крупном когортном исследования с участием 8763 госпитализированных пациентов было показано, что у пациентов, получавших Saccharomyces boulardii одновременно с назначением антибиотиков, риск развития клостридиальной инфекции был ниже (ОШ = 0,57, 95% ДИ 0,33–0,96), по сравнению с пациентами, не получавшими Saccharomyces boulardii (р= 0,035), при этом эффективность была достоверно выше при раннем назначении Saccharomyces boulardii [63].
На территории РФ в качестве лекарственного средства зарегистрирован пробиотик, в составе которого штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (по данным Государственный Реестра Лекарственных Средств https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). Включен в Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у детей и взрослых как лекарственное средство для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи и клостридиальной инфекции [54]. Рекомендуемая доза Saccharomyces boulardii CNCM I-745 - 5 х 109 КОЕ 2 раза в день. Ограничением приёма данного пробиотика является возможная фунгемия у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у пациентов с ЦВК (центральным венозным катететером)[61].
Не рекомендуется прекращать лечение ингибиторами протонного насоса у пациентов при наличии показаний к их применению с целью снижения риска развития клостридиальной инфекции [10, 25].
Комментарии: несмотря на клинические данные, свидетельствующие о повышенном риске развития энтероколита, вызванного C. difficile, при приёме ингибиторов протонного насоса, неоднородность данных, роль искажающих факторов, отсутствие взаимосвязи доза-реакция и другие методологические соображения существенно ограничивают их практическое применение. Как и любое другое лекарственное средство, ингибиторы протонного насоса должны назначаться строго по показаниям, особенно у пациентов высокого риска развития клостридиальной инфекции.