2.3 Лабораторные исследования
Рекомендуется использовать для лабораторной диагностики только образцы жидкого стула (по Бристольской шкале 6-7, см. Приложение Г1 Шкалы) у пациентов с впервые возникшей в течение 24 часов диареей (≥ 3 эпизодов в стуки) неясного генеза для тестирования на клостридиальную инфекцию [5, 10, 25, 27].
Комментарии: если у пациента наблюдается диарея, которая не может быть полностью объяснена наличием сопутствующего заболевания (ВЗК) или проводимым лечением (энтеральное зондовое питание, химиотерапия, приём слабительных средств) целесообразно проводить лабораторное обследование на наличие C. difficile. Исследование показано при сохранении симптомов на фоне отмены терапии (например, препаратов для химиотерапии, слабительных средств) или энтерального зондового питания [10, 25]. Пациентам с кишечной непроходимостью рекомендуется проводить исследование образцов ректального мазка [5, 27].
Не рекомендуется проводить лабораторное обследование на наличие C. difficile пациентам без диареи (бессимптомным) для предотвращения гипердиагностики и последующего необоснованного лечения [5].
Комментарии: целесообразно обследовать на клостридиальную инфекцию пациентов без диареи, за исключением тестирования пациентов перед госпитализацией в онкологический стационар или отделение трансплантологии с целью инфекционного контроля [27].
Рекомендуется проводить не менее 2-х методов лабораторного тестирования образцов стула у пациентов с диареей неясного генеза для диагностики клостридиальной инфекции [5, 8, 10, 21, 25, 27, 29, 30].
Комментарии: для диагностики диффициального клостридиоза используются культуральные, молекулярно-генетические и иммунологические тесты, позволяющие определить наличие C. difficile в кале посредством выявления самого возбудителя, его антигенов, токсинов или фермента глутаматдегидрогеназы (ГДГ).
Культуральный метод позволяет определить наличие вегетативных клеток или спор C. difficile, оценить цитотоксичность C. difficile с использованием реакции нейтрализации на культуре клеток и определить чувствительность к антибактериальным препаратам. (Таблица 2).
При помощи ПЦР (полимеразная цепная реакция) можно обнаружить ДНК возбудителя, гены, кодирующие ГДГ, а также токсины А, В и бинарный токсин, тем самым подтверждая наличие токсигенного штамма C. difficile.
Иммунологический метод ИХА (иммунохроматографический анализ), используется для детекции антигенов токсинов А и В C. difficile.
Таблица 2. Методы диагностики C.difficile [8, 10, 25, 26, 27, 29, 30].
| Метод | Анализ | Время исследования | Цель исследования |
| Культуральный | А26.19.086 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам | 48-72 часа | Вегетативные клетки или споры C. diffiicile, |
| Молекулярно-генетичесий | Определение ДНК возбудителя диффициального клостридиоза Clostridium difficile и генов токсинов в образцах фекалий методом ПЦР | 2-4 часа | ДНК C.difficile гены, кодирующие токсины А, В, бинарный токсин |
| Иммунологический | А26.19.043 Определение токсинов возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) в образцах фекалий А26.19.081 Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile) | 15-30 минут | токсины А и В |
В настоящее время считается, что ни один из доступных лабораторных тестов не подходит в качестве отдельного метода диагностики энтероколита, вызванного C. difficile. Каждый из них имеет свои особенности в проведении и интерпретации результатов, а также разную чувствительность, специфичность, и, соответственно, прогностическую ценность (Таблица 3). Культуральный метод является трудоёмким, длительным в исполнении, может проводиться только в хорошо оснащённых лабораториях квалифицированным персоналом и, несмотря на надёжность, редко используются в рутинной практике [8, 10]. Определение ДНК возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) в образцах фекалий методом ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Данный тест позволяет подтвердить наличие C. difficile, но имеет ограничения в использовании, а именно высокую стоимость и трудности в интерпретации результатов. Данный метод является качественным (положительный или отрицательный) и не может характеризовать бактериальную нагрузку и жизнеспособность C. difficile. Выявления генов, кодирующих токсины, не всегда означает, что штамм продуцирует их в данный момент. Если диарея имеет другое происхождение, обнаружение такого штамма может ввести врача в заблуждение [5, 8, 27, 29]. Наиболее распространенным методом в настоящее время считается иммунохроматографическое исследование кала на токсины A и B Clostridium difficile ввиду низкой стоимости и простоты выполнения. Недостатком является высокий уровень ложноположительных результатов и межлабораторных различий. Результаты ИХА на токсины C. difficile могут быть отрицательными на ранних стадиях (из-за невысокой бактериальной нагрузки), а также и у пациентов с осложнённым течениям заболевания. При исследовании образца стула иммунологическими методами следует соблюдать правила транспортировки и хранения. После получения образца стула его следует хранить при температуре + 4 °C (в холодильнике) и использовать для тестирования в течение следующих 24 часов, поскольку токсин, быстро разрушается при комнатной температуре, и примерно через 2 часа его нельзя обнаружить в полученном материале [5, 8, 10, 25, 27, 29]. Определить наличие ГДГ в стуле также возможно с использованием иммунологических методов, однако это не позволяет дифференцировать наличие у пациента именно токсигенного штамма, так как ГДГ это фермент, продуцируемый, в том числе, нетоксигенными штаммами. Ввиду этого данный тест рекомендован только в качестве скрининга.