Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile)

Рекомендуется исключить другие инфекционные причины энтероколита (вирусы, бактерии) у пациентов с подозрением на клостридиальную инфекцию, как с позиции тактики лечения, так и снижения риска заноса возбудителя инфекционных болезней в медицинскую организацию [32, 35]. Рекомендуется у пациентов с признаками ОКИ проведение этиологической диагностики, направленной на установление вирусной, бактериальной или сочетанной этиологии заболевания: молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы (Rotavirus gr. A), определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), молекулярно-биологическое исследование фекалий на норовирусы (Norovirus II, I генотипа), определение РНК норовирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР); молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.); молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.); молекулярно-биологическое исследование фекалий на диарогенные эшерихии (ЕНЕС, ЕРЕС, ETEC, EAgEC, EIEC); Молекулярно-биологическое исследование фекалий на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli). [35]

Комментарии: Молекулярно-биологическое исследование фекалий на наличие РНК/ДНК ведущего спектра возбудителей ОКИ характеризуется высокой чувствительностью (более 90%) и специфичностью (более 95%), позволяет существенно сократить время установления этиологического диагноза, определения тактики этиотропной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге (в случае регистрации очаговой заболеваемости) Поскольку клинические симптомы инфекций, вызванных различными энтеропатогенами, в значительной степени совпадают, сложно дифференцировать  этиологию диареи у пациентов на этапе первичного обращении за медицинской помощью. Эта проблема также относится к диагностике инфекции C. difficile, которая может вызывать как легкую диарею, так и тяжелый псевдомембранозный колит. Результаты обследования больных с диареей, обратившихся в отделение неотложной помощи с использованием вирусной и бактериальной кишечной панели ПЦР, ПЦР на C. difficile позволили выявить наряду с C. difficile (20% пациентов) целый спектр классических возбудителей инфекционной диареи  (Campylobacter spp. Salmonella spp.; энтеротоксигенная  Е. Coli; Shigella spp., ротавирус, норовирус и др.)[35].

2.4 Инструментальные исследования

Рекомендуется проводить методы визуализации органов брюшной полости (обзорную рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) пациентам с клостридиальной инфекцией в случаях тяжёлого/осложнённого течения заболевания для своевременной диагностики состояния и выбора тактики лечения [5, 8, 25].

Комментарии: методы визуализации органов брюшной полости (обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) не являются методом выбора при диагностике клостридиальной инфекции. Их использование имеет большое значение при диагностике осложнений. У пациентов с лёгкой/ умеренной тяжести течением энтероколита, вызванного C. difficile, дополнительные методы визуализации не требуются. В случае проведения данных методов у таких пациентов могут определяться вздутие петель и утолщение стенки толстой кишки. Ультразвуковая визуализация особенно эффективна для контроля ширины просвета толстой кишки. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить расширение петель тонкой и толстой кишки, наличие уровней жидкости и воздуха в петлях кишки, наличие свободного воздуха в брюшной полости. Использование перорального и внутривенного контрастирования при проведении компьютерной томографии эффективно у пациентов с тяжелой клостридиальной инфекцией, для определения токсического мегаколона, перфорации кишечника или других осложнений, требующих хирургического вмешательства. Наличие утолщения стенки толстой кишки по данным компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием у пациентов с неотчётливой клинической картиной и неубедительными лабораторными данными обладает высокой прогностической ценностью.

Рекомендуется проводить колоноскопию с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала толстой кишки в случаях отсутствия ответа на лечение, прогрессивного ухудшения состояния или подозрении на альтернативный диагноз для его уточнения и определения дальнейшей тактики лечения [5, 8, 25, 27].

Комментарии: колоноскопия не показана пациентам с лёгким/ умеренной тяжести течением энтероколита, вызванного C. difficile, подтвержденной лабораторными тестами. Данное исследование показано при наличии проблем  с диагностикой энтероколита, вызванного C. difficile,  в следующих клинических ситуациях: при наличии типичной клинической картины C. difficile-энтероколита, но отрицательных результатах лабораторного тестирования фекалий; при отсутствии ответа на стандартный курс лечения; при подозрении на альтернативный диагноз, когда необходима прямая визуализация и/или биопсия слизистой оболочки толстой кишки. Колоноскопия может быть выполнена при резком ухудшении течения заболевания для определения срочности оперативного вмешательства, например, при подозрении на кишечную непроходимость. В этих ситуациях предпочтительна ограниченная гибкая ректороманоскопия с минимальной инсуффляцией воздуха или без нее, чтобы избежать перфорации воспаленной толстой кишки. Псевдомембраны, обнаруженные во время процедуры, представляют собой возвышающиеся бляшки белого или желтого цвета, обычно диаметром около 2 см, которые распределены неравномерно и разделены нормальной слизистой оболочкой. Они не удаляются при промывании стенок кишечника. Распределение псевдомембран может варьировать и их отсутствие не исключает инфекции C. difficile. Псевдомембраны редко встречаются при рецидивирующей клостридиальной инфекции или у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Следует помнить, что, псевдомембранозный колит может быть проявлением болезни Бехчета, микроскопического колита, ВЗК, ишемического колита, а также вызван другими возбудителями (цитомегаловирус, E. Coli). Морфологическое исследование слизистой толстой кишки не является обязательным условием диагностики энтероколита, вызванного C. difficile. Данное исследование может быть полезным при проведении дифференциального диагноза диареи, в частности, для исключения других причин (например, микроскопический колит или ВЗК). При нормальных результатах как эндоскопического, так и морфологического исследования, маловероятно, что колонизация C. difficile является причиной диареи.