Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile)

3.1  Консервативное лечение

3.1.1. Общие рекомендации

Рекомендуется отмена принимаемой антибактериальной терапии, служащей фактором риска (см. пункт 2.1 «Анамнез»), у пациентов с С. difficile энтероколитом, для улучшения клинического ответа на лечение и снижения риска рецидивов [8, 10].

Комментарии: ключевую роль в лечении клостридиальной инфекции любой тяжести занимает как можно скорейшая отмена принимаемых антибактериальных препаратов системного действия, имеющих причинно-следственную и временную связь с развитием клинических симптомов, так как их дальнейшее применение снижает клинический ответ на лечение и увеличивает риск рецидивов. Отмену антибактериальной терапии следует рассматривать у всех пациентов с клостридиальной инфекцией, если это не противоречит лечению других заболеваний и состояний. Пациенты с лёгкой диареей, нормальным уровнем лейкоцитов и креатинина, у которых отсутствуют факторы риска тяжёлого/осложнённого течения заболевания (см. Пункт 7) могут находиться под наблюдением в течение нескольких дней для оценки необходимости назначения дополнительного лечения помимо отмены антибактериальной терапии [26].

Рекомендуется начинать терапию энтероколита, вызванного C. difficile, эмпирически при наличии характерных признаков тяжёлого/осложнённого течения заболевания или отсутствии возможности быстрого лабораторного тестирования для своевременного оказания медицинской помощи [10].

Комментарии: решение вопроса о назначении лечения клостридиальной инфекции эмпирически зависит от тяжести течения заболевания и возможности быстрого лабораторного тестирования. В случае характерной клинической картины, но отрицательного результата первичного лабораторного тестирования также возможно эмпирическое назначение лечения [5]. В остальных случаях антибактериальную терапию клостридиальной инфекции следует начинать после лабораторного подтверждения диагноза для предотвращения необоснованного приёма антибактериальных препаратов системного действия и связанного с этим роста полирезистентных штаммов [10].

Не рекомендуется использовать препараты, снижающие моторику желудочно-кишечного тракта (например, Лоперамид**) у пациентов с энтероколитом, вызванным C. difficile, для снижения риска развития осложнений [8, 10].

Комментарии: использование препаратов, снижающих моторику толстой кишки, не рекомендуется ввиду риска развития осложнений, таких как дилатация толстой кишки, перфорация и, соответственно, повышение уровня смертности. Несмотря на то, что по результатам нескольких когортных исследований не было значимого повышения риска осложнений при применении данных препаратов, а также отсутствуют проспективные и рандомизированные исследования, в международных клинических рекомендациях не рекомендован приём препаратов, снижающих моторику у пациентов с энтероколитом, вызванным C. difficile[38].

Рекомендуется с целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии введение солевых растворов (АТХ B05BB01) (Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид**, Калия хлорид+Натрия гидрокарбонат+Натрия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид) [8, 26].

3.1.2 Энтероколит, вызванный C. difficile, лёгкой/умеренной степени тяжести

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** (125 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней) пациентам с первым эпизодом энтероколита, вызванного C. difficile, лёгкой степени тяжести в качестве препарата первой линии лечения [5, 10, 24, 27, 36, 39] .

Комментарии: В сравнении с #Метронидазолом** у #Ванкомицина** минимальная системная абсорбция, поэтому он может быть назначен беременным и кормящим женщинам. Пациентам с ВЗК, иммунодефицитными состояниями в качестве препарата первой линии рекомендован #Ванкомицин** в стандартной дозе. При этом при ВЗК длительность терапии должна составлять минимум 14 дней и целесообразно рассмотреть вопрос об эскалации принимаемой иммуносупрессивной терапии при отсутствии клинического ответа на лечение клостридиальной инфекции [27].

Рекомендуется назначение #Метронидазола** (500 мг 3 раза в день перорально в течение 10-14 дней) пациентам с первым эпизодом C. difficile- ассоциированной болезни лёгкой степени тяжести при отсутствии возможности назначить #Ванкомицин** в качестве препарата первой линии лечения [ 8, 10, 24, 26, 27] .

Комментарии: если #Ванкомицин** недоступен или противопоказан, #Метронидазол** можно использовать в качестве альтернативы только при нетяжелом течении заболевания и отсутствии факторов риска тяжёлого течения (см. Пункт 7).

Не рекомендуется назначение Рифаксимина пациентам с первым эпизодом энтероколита, вызванного C. difficile, лёгкой/умеренной степени тяжести в качестве первой линии терапии. [8, 10, 26, 27]

Комментарии: Рифаксимин in vitro показал антимикробную активность в отношении C. difficile, в связи с чем считается возможным альтернативным препаратом для лечения. Кроме того, не оказывает негативного влияния на состав кишечной микробиоты, способствует росту Lactobacillus. Однако, в настоящее время недостаточно убедительных доказательств, позволяющих рекомендовать его в качестве альтернативного препарата первой линии для лечения пациентов с клостридиальной инфекцией лёгкой/умеренной степени тяжести. Также не получено данных о его превосходстве над #Ванкомицином** или #Метронидазолом**[8]. По результатам одного поперечного исследования Рифаксимин показал эффективность у данной группы пациентов при отсутствии ответа на лечение #Метронидазолом**[40]. Необходимы дальнейшие качественные исследования.