Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile)

3.1.4 Энтероколит, вызванный C. difficile, осложнённого течения

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** 500 мг перорально или через зонд 4 раза в день пациентам с осложнённым течением клостридиальной инфекции в качестве первой линии консервативного лечения [8, 10, 24, 26, 27, 29].

Комментарии: на протяжении длительного времени #Ванкомицин**, назначаемый перорально в высоких дозах, был препаратом выбора у пациентов с осложнённым течением клостридиальной инфекции, но, несмотря на это, отсутствуют доказательства высокого качества [10]. Это связано, в первую очередь, с отсутствием высококачественных рандомизированных исследований ввиду того, что осложнённое течения клостридиальной инфекции встречается редко [29].

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** 500 мг в 100 мл натрия хлорида** ректально каждые 6 часов у пациентов с осложнённой клостридиальной инфекцией при подозрении на кишечную непроходимость в качестве препарата первой линии консервативного лечения [8, 10, 27, 29 ].

Комментарии: #Ванкомицин** в виде клизм следует вводить с осторожностью ввиду риска перфорации толстой кишки [8]. Также не вполне изучено, выходит ли достаточное количество препарата за пределы левых отделов толстой кишки при таком способе введения [10].

Рекомендуется назначение #Метронидазола** парентерально 500 мг 3 раза в день каждые 8 часов совместно с #Ванкомицином** 500 мг перорально 4 раза в день или #Ванкомицином** 500 мг в 100 мл натрия хлорида** ректально каждые 6 часов на протяжении 10 дней пациентам с осложнённым течением клостридиальной инфекции в качестве первой линии консервативного лечения [8, 10, 24, 26, 27, 29 ].

Комментарии: при внутривенном введении #Метронидазол** может достигать лечебной концентрации в воспалённой стенке толстой кишки [10]. 

3.1.5 Рецидивирующий энтероколит, вызванный C. difficile

Предполагается, что у четверти пациентов будет ещё как минимум один эпизод после лечения #Метронидазолом** или #Ванкомицином**. Последующие эпизоды могут быть вызваны леченным ранее штаммом (рецидив) или колонизацией новым штаммом (реинфекция) при наличии факторов риска (см. раздел 2.1 «Анамнез»). Независимо от штамма лечение будет одинаковым [8, 26]. Для определения оптимальной тактики лечения важно дифференцировать первый рецидив от рецидивирующего течения с более, чем одним эпизодом [29].

Лечение первого рецидива энтероколита, вызванного C. difficile

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** в режиме постепенного снижения дозы или пульс- режима (125 мг четыре раза в день в течение первых 10-14 дней, затем по 125 мг два раза в день в течение 7 дней, затем 125 мг один раз в день в течение 7 дней, а затем по 125 мг каждые 2 или 3 дня в течение 2–8 недель) пациентам с первым рецидивом клостридиальной инфекции, если для лечения первого эпизода применялся стандартный курс #Ванкомицина** или #Метронидазола** [8, 10, 24, 26, 27 29].

Комментарии: результаты нескольких исследований показали, что пульс-терапия и постепенное снижение дозы #Ванкомицина** у пациентов с рецидивом клостридиальной инфекции обеспечивают эффективность лечения до 74%, особенно если для лечения первого эпизода использовался стандартным курс #Ванкомицина** или #Метронидазола** в стандартных дозах в течение 10 дней [8,41]. Назначение пролонгированной терапии #Ванкомицином** предполагает уничтожение вегетативных спор, находившихся в состоянии покоя при 10-дневном курсе лечения [8]. Назначение #Метронидазола** не рекомендуется для лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции, поскольку частота начального и устойчивого ответа ниже, чем для #Ванкомицина** [10].

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** (125 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней) у пациентов с первым рецидивом клостридиальной инфекции, если для лечения первого эпизода применялся #Метронидазол**  [10, 24, 26, 29].

Лечение последующих рецидивов энтероколита, вызванного C. difficile

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** в режиме постепенного снижения дозы или пульс- режима (125 мг четыре раза в день в течение первых 10-14 дней, затем по 125 мг два раза в день в течение 7 дней, затем 125 мг один раз в день в течение 7 дней, а затем по 125 мг каждые 2 или 3 дня в течение 2–8 недель)  для лечения пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией [10, 24, 26].

Рекомендуется назначение #Ванкомицина** (125 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней) с последующим назначением #Рифаксимина 400 мг 3 раза в день на протяжении 10 или 20 дней у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией [10, 24, 25, 26].

Комментарии: по результатам исследований предполагается, что назначение Рифаксимина после основного курса лечения может быть эффективной мерой снижения частоты рецидивов. Согласно международным рекомендациям #Рифаксимин следует назначать после основного курса лечения в дозировке 400 мг 3 раза в день в течение 10 или 20 дней. Однако вопрос о целесообразности, дозировке и длительности остаётся спорным, особенно среди пациентов с высоким риском рецидива [42]. В небольшом РКИ пациенты получали #Рифаксимин в дозе 400 мг 3 раза в день или плацебо в течение 20 дней сразу после завершения стандартной терапии. Рецидивы диареи возникли у 7 из 33 (21%), получавших #Рифаксимин и у 17 из 35 (49%) пациентов, получавших плацебо, и (р = 0,018). Рецидивы клостридиальной инфекции возникли у 5 из 33 (15%) пациентов, получавших #Рифаксимин и у 11 из 35 (31%) пациентов, получавших плацебо (р=0,11)[43]. В другом исследовании 4-недельный курс приёма #Рифаксимина (400 мг 3 раза в день на протяжении 4 недель, либо 400 мг 3 раза в день первые 2 недели, а далее 200 мг 3 раза в день в последующие 2 недели) достоверно снижал риск рецидивов в течение последующих 12 недель [42]. Необходимы дальнейшие исследования высокого качества. Одной из потенциальных проблем, связанных с использованием Рифаксимина, является возможность возникновения резистентности [10, 44].