только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 29 / 34

Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5.1  Профилактика развития энтероколита, вызванного C. difficile (первичная профилактика)

Рекомендуется рациональное использование антибактериальной терапии строго по показаниям для снижения риска развития энтероколита, вызванного С.difificle [52, 10, 25, 26, 27].

Комментарии: рациональное использование антибактериальных препаратов системного действия, а именно, минимизирование частоты, длительности и количества принимаемых препаратов является основной мерой профилактики клостридиальной инфекции. Основные аспекты такого использования антибактериальных препаратов системного действия включают назначение их для лечения бактериальных, но не вирусных инфекций, строго по показаниям, приём антибактериального препарата системного действия пациентом точно по назначению лечащего врача, а также предпочтителен выбор антибактериального препарата системного действия, действующего на определённый микроорганизм или группу микроорганизмов, но не широкого спектра действия [53]. В частности, следует ограничить приём фторхинолонов, клиндамицина** и цефалоспоринов [10]. Также было показано, что частота клостридиальной инфекции увеличивается параллельно с увеличением количества принимаемых антибактериальных препаратов системного действия. Доказано, что рациональное использование антибактериальных препаратов системного действия является наиболее экономически эффективным методом значимого снижения заболеваемостью клостридиальной инфекцией [8].

Рекомендуется добавление пробиотического штамма Saccharomyces boulardii CNCM I-745 пациентам, получающим антибактериальные препараты, для профилактики C. diffiicle– ассоциированной болезни [54].

Комментарии: более ранний мета-анализ и систематический обзор показал значительное снижение риска развития энтероколита, вызванного C. difficile на фоне приёма антибиотиков, особенно у госпитализированных пациентов, при применении пробиотических штаммов Lactobacillus, Saccharomyces и смеси пробиотических штаммов [55]. В недавнем мета-анализе оценили 19 РКИ, включавших 6261 пациента, получавших Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., и Streptococcus spp, из них пробиотические штаммы Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., и Streptococcus spp. использовались отдельно или в комбинации. Исследование показало многообещающие результаты со снижением на >50% частоты клостридиальной инфекции у пациентов, получавших пробиотики одновременно с антибиотиками (без конкретизации пробиотического штамма). Причём эффективность была выше при назначении пробиотиков ближе к первой дозе антибиотика [56].

Прямым ингибирующим действием на токсины C. difficile обладает Saccharomyces boulardii (Saccharomyces boulardii CNCM I-745). Было показано, что этот пробиотический штамм ингибирует адгезию токсина А C. difficile к эпителиальным клеткам за счёт продукции протеазы, инактивирующей рецептор для токсина А C. difficile, препятствует образованию биоплёнки C. difficile (in vitro) и стимулирует образование антител против токсина А C. difficile. Кроме того, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 способствует нормализации состава кишечной микробиоты, увеличению продукции КЦЖК, снижению воспалительной реакции за счёт ингибирования продукции провоспалительного цитокина ИЛ-8 и подавления ядерного фактора транскрипции κB (NF-κB), а также образованию вторичных желчных кислот, способных ингибировать вегетативные формы C. difficile [57, 58, 59, 60]. Saccharomyces boulardii стабилен в широком диапазоне рН, включая низкие значения, при воздействии солей желчных кислот и желудочно-кишечных ферментов, а также устойчив к действию антибактериальных препаратов, так как относится к виду грибков (дрожжей) [61].

Результаты большого метаанализа подтверждают положительный эффект Saccharomyces boulardii в профилактике первого эпизода энтероколита, вызванного C. difficile [62]. В недавнем крупном когортном исследования с участием 8763 госпитализированных пациентов было показано, что у пациентов, получавших Saccharomyces boulardii одновременно с назначением антибиотиков, риск развития клостридиальной инфекции был ниже (ОШ = 0,57, 95% ДИ 0,33–0,96), по сравнению с пациентами, не получавшими Saccharomyces boulardii (р= 0,035), при этом эффективность была достоверно выше при раннем назначении Saccharomyces boulardii [63].

На территории РФ в качестве лекарственного средства зарегистрирован пробиотик, в составе которого штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (по данным Государственный Реестра Лекарственных Средств https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). Включен в Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по применению пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и обогащенных ими функциональных пищевых продуктов для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у детей и взрослых как лекарственное средство для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи и клостридиальной инфекции [54]. Рекомендуемая доза Saccharomyces boulardii CNCM I-745 - 5 х 109 КОЕ 2 раза в день. Ограничением приёма данного пробиотика является возможная фунгемия у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у пациентов с ЦВК (центральным венозным катететером)[61].

Не рекомендуется прекращать лечение ингибиторами протонного насоса у пациентов при наличии показаний к их применению с целью снижения риска развития клостридиальной инфекции [10, 25].

Комментарии: несмотря на клинические данные, свидетельствующие о повышенном риске развития энтероколита, вызванного C. difficile, при приёме ингибиторов протонного насоса, неоднородность данных, роль искажающих факторов, отсутствие взаимосвязи доза-реакция и другие методологические соображения существенно ограничивают их практическое применение. Как и любое другое лекарственное средство, ингибиторы протонного насоса должны назначаться строго по показаниям, особенно у пациентов высокого риска развития клостридиальной инфекции. 

5.2  Профилактика рецидивов энтероколита, вызванного C. difficile (вторичная профилактика).

Рекомендуется выбор антибактериального препарата системного действия, связанного с более низким риском развития энтероколита, вызванного C. difficile, пациентам, которым проведён успешный курс лечения первого эпизода #Ванкомицином** или #Метронидазолом**, но требуется дальнейшее лечение антибактериальными препаратами системного действия, для профилактики дальнейших рецидивов [5].

Комментарии: использование дополнительных антибактериальных препаратов системного действия (кроме тех, которые используются для лечения клостридиальной инфекции) связано с повышенным риском длительной диареи и рецидива клостридиальной инфекции, поэтому их следует прекратить. Однако, если такая терапия необходима, предпочтительно выбирать антибактериальные препараты системного действия, которые связаны с более низким риском клостридиальной инфекции, такие как макролиды, аминогликозиды, сульфаниламиды, ванкомицин**  или тетрациклины.

Рекомендуется эмпирическое назначение #Ванкомицина** перорально в низких дозах пациентам, получавшим лечение по поводу клостридиальной инфекции, в том числе, с рецидивирующей клостридиальной инфекцией и имеющим риск дальнейшего рецидивирования, но которым требуется дальнейшее назначение антибактериальных препаратов системного действия для профилактики дальнейших рецидивов клостридиальной инфекции [27, 64, 65].

Комментарии: пациенты, которым требуется дальнейшее назначение антибактериальных препаратов системного действия сразу или через короткое время после лечения клостридиальной инфекции, подвержены повышенному риску рецидива клостридиальной инфекции и осложнений [10]. В таких случаях предполагается продление лечения Ванкомицином** или назначение #Ванкомицина** эмпирически в более низких дозах (например, 125 мг в сутки). Однако исследования немногочисленны и данные их противоречивы. В одном ретроспективном исследовании продление курса Ванкомицина** более, чем на 10-14 дней не показало положительных результатов в снижении риска рецидива [66]. Опубликовано два ретроспективных когортных исследования, в которых изучался риск рецидива клостридиальной инфекции после успешного лечения первого эпизода у пациентов, получавших последующее лечение антибактериальными препаратами системного действия в сочетании или без с приёмом Ванкомицина**, доза и режим приёма которого различались, и без назначения данного препарата [67, 68]. Оба исследования показали снижение риска рецидива при эмпирическом назначении #Ванкомицина** при приёме антибактериальных препаратов системного действия в течение 90 дней или при повторной госпитализации в течение 1-22 месяцев после лечения эпизода энтероколита, вызванного C. difficile. Одно исследование показало снижение риска у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией, но не у пациентов с одним эпизодом в анамнезе [68]. В настоящее время отсутствуют проспективные рандомизированные исследования вторичной профилактики клостридиальной инфекции, которые могли бы послужить в качестве рекомендаций, но назначение #Ванкомицина** в малых дозах на фоне приёма антибактериальных препаратов системного действия может быть целесообразным. Факторами, влияющими на необходимость такой профилактики, могут быть период времени между лечением эпизода клостридиальной инфекции и необходимостью назначения антибактериальных препаратов системного действия, количество и тяжесть предыдущих эпизодов, коморбидность пациента [10].

Рекомендуется добавление пробиотического штамма Saccharomyces boulardii CNCM I-745 к основному курсу лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов [27, 49].

Комментарии: По результатам систематических обзоров и мета-анализов Saccharomyces boulardii CNCM I-745 показал хорошие результаты в профилактике дальнейших рецидивов у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией при добавлении к основному курсу лечения [49, 69, 70]. Рекомендуемая доза Saccharomyces boulardii CNCM I-745 - 5 х 109 КОЕ 2 раза в день.

Рекомендуется добавление пребиотика олигофруктозы к основному курсу лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов [49].

Комментарии: рекомендуемая доза олигофруктозы – 4 г 3 раза в день.

Рекомендуется назначение Безлотоксумаба в сочетании со стандартным курсом лечения у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией или наличием факторов риска рецидива клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов [24].

Комментарии: Безлотоксумаб представляет собой полностью гуманизированное моноклональное антитело, нейтрализующее токсин В C. difficile. Препарат был одобрен FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) в 2016 г. для снижения риска рецидивов у пациентов из группы высокого риска, получающих лечение по поводу клостридиальной инфекции [8, 26]. Также препарат зарегистрирован в РФ (по данным Государственный Реестра Лекарственных Средств https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx). В двух многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях III фазы было показано, что у пациентов, получавших Безлотоксумаб, наблюдалось значительное снижение частоты рецидивов энтероколита, вызванного C. difficile, после 12 недель лечения. Хотя большинство пациентов получали препарат в течение 6 дней после начала стандартного лечения антибиотиками, не было никаких различий в частоте рецидивов клостридиальной инфекции в зависимости от времени инфузии безлотоксумаба [71]. Препарат вводят в дозе 10 мг/кг в виде инфузии в течение 60 минут без необходимости корректировки дозы при почечной или печёночной недостаточности. Несмотря на хорошую переносимость, у 10% пациентов были отмечены побочные инфузионные реакции, препарат нужно с осторожностью применять у пациентов с сердечной недостаточностью [8]. Результаты исследований показали, что применение безлотоксумаба не только снижает риск рецидивов, но также необходимость в проведении ТФМ (трансплантации фекальной микробиоты), способствует сокращению повторных госпитализаций в течение 30 дней у пациентов с одним или несколькими факторами риска рецидива и сокращению сроков госпитализаций [72, 73]. Эффективность данного препарата в снижении риска рецидива клостридиальной инфекции не зависит от выбора антибактериального препарата стандартного курса лечения, времени постановки диагноза и времени инфузии [74]. Несмотря на многообещающие свойства препарата необходимы дальнейшие исследования для сравнения с ТФМ, стандартным курсом антибактериальной терапии в отношении эффективности, безопасности и стоимости [8,29].