2.4 Инструментальные исследования
2.4.1. Неинвазивные методы исследования
Всем пациентам с подозрением на МН и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом для оценки нарушений ритма, проводимости, гипертрофии ЛЖ рекомендуется проведение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (ЭКГ 12-канальная), а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред- и/или послеоперационном периоде [2].
ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5)
Комментарии: регистрация ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных в 12-ти отведениях может быть использована для выявления ФП, возникновение которой является показание IIa класса для реконструкции МК при первичной МН [12]; рубцовых изменений, которые могут свидетельствовать в пользу вторичной МН [25, 26]; а также блокады левой ножки пучка Гиса и расширения комплекса QRS более 0,14 сек, что может являться показанием для ресинхронизирующей терапии у пациентов со вторичной МН [26].
Пациентам с подозрением на МН и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки для диагностики как основного, так и для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры), уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [2].
ЕОК/РКО I B (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Прицельная рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %) как следствие дилатации ЛЖ при длительно существующей МН; венозный застой или отёк лёгких при острой МН; кальцинаты в области проекции МК как возможную причину развития МН [1, 2].
Всем пациентам с МН или подозрением на нее и при диспансерном наблюдении у пациентов с установленным диагнозом рекомендуется выполнение трансторакальной ЭхоКГ для выявления механизмов и тяжести МР, оценки функции ЛЖ, распространенности нарушений локальной сократимости, размеров других камер сердца, давления в ЛА, а также в случае оперативного лечения при необходимости в послеоперационном периоде [2, 12, 13, 28, 29].
ЕОК IA (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Эхокардиография (трансторакальная) является основным методом диагностики МР, выявления механизмов ее образования, для подтверждения диагноза порока клапана сердца, оценки тяжести, прогноза заболевания, выбора сроков и методов лечения [2, 12, 13, 28, 29]. Эхокардиография (трансторакальная) выполняется всем пациентам с подозрением на МН. Эхокардиографические критерии постановки диагноза МН предсталвены на странице 11 и 12 в таблице классификации тяжести МН.
Оценка объема и площади поперечного сечения струи (EROA) проводится исходя из площади проксимальной изоскоростной поверхности (PISA). Объем более 60 мл или эффективная площадь отверстия более 0,4 cм2 указывает на тяжелую МР. Но необходимо помнить, что допплеровские методы для расчета ERO с помощью PISA могут недооценивать тяжесть МР из-за серповидной формы отверстия регургитации, и для определения степени МН необходимо использовать несколько параметров [12, 13, 28, 30]. Визуальная оценка тяжести МН по глубине проникновения струи в полость ЛП не является критерием, который может быть использован для определения тяжести МН.
При первичной МН за счет объемной перегрузки ЛЖ завышается ФВ ЛЖ, нормальной считается ФВ более 60% [12, 13]. Снижение ФВ до 60% и менее, а также увеличение конечно-систолического размера левого желудочка более 40 мм свидетельствует о систолической дисфункции ЛЖ [31-37].
Рекомендуется ЭхоКГ чреспищеводная для оценки механизмов и тяжести пациентов с МН при клинической необходимости, с недостаточно информативной визуализацией эхокардиографии (трансторакальной), для планирования транскатетерной реконструкции митрального клапана по типу «край-в-край», а также в случае оперативного лечения интраоперационно для оценки результатов реконструктивной операции на клапане и при необходимости в пред- и послеоперационном периоде [12, 13, 38].
ЕОК/РКО IIa B (УУР С, УДД 5)
Не рекомендуется ЭхоКГ чреспищеводная для рутинной оценки морфологии и гемодинамики МК, когда данные трансторакальной ЭхоКГ удовлетворительные [12, 13, 38].
ЕОК IIIА (УУР С, УДД 5)
Комментарии: ЧП ЭхоКГ не должна использоваться для рутинной или динамической оценки МР при нормальной визуализации эхокардиографии (трансторакальной). Особенно информативна эхокардиография чреспищеводная при подозрении на ИЭ как возможную причину МН. Эхокардиография чреспищеводная, в особенности, трехмерная, позволяет получить полное анатомическое представление о строении МК перед операцией и спланировать хирургическое вмешательство. Следует учитывать, что анестезия перед хирургическим вмешательством может влиять на изменение степени тяжести МН поскольку снижение пред- и постнагрузки приводит к снижению объема регургитации. Использование эхокардиографии чреспищеводной для оценки результатов реконструктивной операции МК позволяет выявить основные осложнения – обструкцию приносящего тракта ЛЖ за счет уменьшения диаметра кольца МК и обструкцию выносящего тракта ЛЖ из-за передне-систолического движения створок МК [12, 13, 38, 39].
Рекомендуется выполнение холтеровского мониторирования сердечного ритма (24 часа) пациентам с МН и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних, и при необходимости подбора терапии, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [13].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием для оценки МН, объемов и функции ЛЖ и ПЖ пациентам с плохим качеством ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ визуализации, а также в случае оперативного лечения при клинической необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [12, 13, 40].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) сердца (при наличии возможности) с контрастированием пациентам с подозрением на МН в случае неубедительных результатов ЭхоКГ, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [13; 23].
ЕОК/РКО IIa C (УУР С, УДД 5).
Комментарии. Компьютерная томография сердца используется у пациентов с МНв период предоперационной подготовки или при наличии абсолютных противопоказаний к МРТ. Диагностическая информативность КТ сердца с контрастированием значительно уступает МРТ сердца [13; 23].