Митральная недостаточность

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Терапия периферическими вазодилататорами (производными нитроферрицианида) может быть рекомендована для поддержания гемодинамики пациентам с острой тяжелой МН [12, 13, 19, 49].

ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 5)

Медикаментозная терапия систолической дисфункции может быть рекомендована пациентам с тяжелой первичной МН при фракции выброса менее 60%, если им не планируется выполнение хирургического вмешательства [12, 13, 20].

ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5)

Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжелой вторичной МН [12, 13, 20].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Терапия вторичной МН обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию – диуретики, иАПФ или АРАII, C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) и/или ивабрадин – что позволяет, как улучшить симптоматику, так и улучшить прогноз пациентов. Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний [19, 53-59].

Ресинхронизирующая терапия рекомендована симптомным пациентам с тяжелой вторичной МН и широким комплексом QRS более 0,14 сек [12, 13, 20].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии: Ресинхронизирующая терапия способствует уменьшению тяжести вторичной МН за счет улучшения функции ЛЖ и закрытия створок МК у пациентов с широким комплексом QRS более 0,14 сек (чаще на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса), систолической дисфункции ЛЖ и ХСН III-IV функционального класса [60].

3.2. Хирургическое лечение

В настоящее время для хирургического лечения МН используется следующие типы оперативного вмешательства:

1) реконструкция МК в условиях искусственного кровообращения;

2) протезирование МК в условиях искусственного кровообращения;

3) транскатетерная реконструкция митрального клапана сердца по типу «конец-в-конец».

Показания для хирургического лечения МН:

Рекомендуется хирургическое лечение симптомным пациентам с острой тяжелой МН [18, 61].

Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с хронической тяжелой МН и симптомами II-IV ФК по NYHA [14, 18, 61-63].

ЕОК IB (УУР С, УДД 3)

Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МН, умеренно выраженной дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <60%) и/или дилатацией ЛЖ с конечным систолическим размером более 40 мм [61-63].

ЕОК IB (УУР C, УДД 3)

Рекомендуется выполнение реконструкции МК в условиях искусственного кровообращения, как наиболее предпочтительный метод хирургического лечения у большинства пациентов с тяжелой хронической МН, которым требуется хирургическое лечение [60, 64].

ЕОК IB (УУРС, УДД 5)

Комментарий: Пациенты должны быть направлены в хирургические центры, имеющие большой опыт выполнения реконструкции МК. Протезирование митрального клапана при МН должно выполняться при невозможности клапансохраняющей операции.

Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с хронической тяжелой МН, сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечно-систолическим размером менее 40 мм) и впервые появившейся ФП или наличии вторичной легочной гипертензией (при расчетном систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм.рт.ст. в состоянии покоя) [18, 62, 63, 65].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 3)

Рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам низкого хирургического риска с хронической тяжелой МН, сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер ЛЖ менее 40 мм) и наличии значимого увеличения ЛП (индекс объема более 60 мл/м² или поперечный размер более 55 мм) при высокой вероятности выполнения реконструктивного хирургического вмешательства [18, 62, 63, 65].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 3)

Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения симптомным пациентам с хронической тяжелой МН, клиникой ХСН III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса менее 30% и/или конечный систолический размер более 55 мм), рефрактерным к медикаментозному лечению, у которых с высокой долей вероятности может быть технически выполнена хирургическое, либо транскатетерное вмешательство на митральном клапане [18, 62, 66-72].

ЕОК IIbВ (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется хирургическое лечение только у тех пациентов с тяжёлой вторичной МН, которые сохраняют симптоматику III-IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную терапию сердечной недостаточности, включая ресинхронизирующую терапию [20, 71-73].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с хронической тяжёлой вторичной МН ишемического генеза, которым выполняется аортокоронарное шунтирование или другое хирургическое вмешательство на сердце [74-76].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения последовательных транскатетерных методов лечения (ангиопластики коронарных артерий, транскатетрной имплантации протеза аортального клапана и коррекции МН) у пациентов с хронической тяжёлой вторичной МН ишемического генеза и симптомами III–IV ФК по NYHA, коллегиально признанных неоперабельными в условиях искусственного кровообращения [18, 69, 71, 72].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТКМК) при тяжелой первичной митральной недостаточности рекомендуется симптомным пациентам, у которых присутствуют эхокардиографические критерии возможности выполнения данной процедуры, и пациенты расцениваются “Heart Team” как неоперабельные или имеющие высокий риск стандартного хирургического лечения [12].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТКМК) при хронической тяжелой вторичной митральной недостаточности у симптомных пациентов с поражением коронарных артерий, рекомендована в тех слачаях, когда  Heart Team считает данных пациентов неподходящими для хирургической коррекции на основании их индивидуальных характеристик (и в случае сохраняющейся тяжелой МН) [12, 77].

ЕОК IIaС (УУР C, УДД 5)

Транскатетерная реконструкция митрального клапана «конец-в-конец» (ТРМК) при хронической тяжелой вторичной митральной недостаточности без сопутствующего поражения коронарных артерий или другой кардиальной патологии рекомендуется тем симптомным пациентам, у которых нельзя выполнить хирургическую коррекцию, но соответствующие критерии предполагают высокий шанс хорошего ответа на вмешательство [12, 78-80].

ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2)

У симптомных пациентов высокого риска, которым нельзя выполнить хирургическую коррекцию и не отвечающих критериям, предполагающим повышенную вероятность ответа на ТРМК, рекомендуется рассмотреть вариант трансплантации сердца или имплантации искусственного ЛЖ, или другой транскатетерной клапанной коррекции, если это возможно [12].