3. Лечение
3.1. Консервативное лечение
Терапия периферическими вазодилататорами (производными нитроферрицианида) может быть рекомендована для поддержания гемодинамики пациентам с острой тяжелой МН [12, 13, 19, 49].
ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 5)
Комментарии: при острой тяжелой МН роль медикаментозной терапии ограничена и направлена, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции [50].
При острой МН в сочетании с острой сердечной недостаточностью органические нитраты и диуретики используются для снижения давления наполнения ЛЖ. #Нитропруссида натрия дигидрат снижает постнагрузку и фракцию регургитации. Препарат вводится внутривенно инфузионно в начальной дозе 0,3 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 3-5 мкг/кг/мин [172]. Инотропные агенты (C01CA Адренергические и дофаминергические) средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация используются при гипотонии и гемодинамической нестабильности [20].
Медикаментозная терапия систолической дисфункции может быть рекомендована пациентам с тяжелой первичной МН при фракции выброса менее 60%, если им не планируется выполнение хирургического вмешательства [12, 13, 20].
ЕОК IIa В (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Медикаментозная терапия систолической дисфункции должна заключаться в стандартной терапии ХСН и включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII), диуретики (C03E Диуретики в комбинации с калийсберегающими диуретиками), Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины). Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний [51-59].
В то же время, использование вазодилататоров (иАПФ) не показано нормотензивным бессимптомным пациентам с тяжелой МН и нормальной систолической функцией ЛЖ, поскольку уменьшение преднагрузки приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, усиливает пролабирование створок МК и увеличивает тяжесть МН [13].
Медикаментозная терапия ХСН рекомендована всем пациентам с тяжелой вторичной МН [12, 13, 20].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Терапия вторичной МН обязательно должна включать стандартную при ХСН медикаментозную терапию – диуретики, иАПФ или АРАII, C03D Антагонисты альдостерона и другие калийсберегающие средства, Валсартан+сакубитрил** (антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами), ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (глифлозины) и/или ивабрадин – что позволяет, как улучшить симптоматику, так и улучшить прогноз пациентов. Бета-адреноблокаторы могут быть назначены при необходимости, в случае отсутствия выраженных геомдинамических нарушений и других противопоказаний [19, 53-59].
Ресинхронизирующая терапия рекомендована симптомным пациентам с тяжелой вторичной МН и широким комплексом QRS более 0,14 сек [12, 13, 20].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Ресинхронизирующая терапия способствует уменьшению тяжести вторичной МН за счет улучшения функции ЛЖ и закрытия створок МК у пациентов с широким комплексом QRS более 0,14 сек (чаще на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса), систолической дисфункции ЛЖ и ХСН III-IV функционального класса [60].