ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)
Не рекомендуется хирургическое лечение бессимптомным пациентам с тяжёлой МН и сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер менее 40 мм), если есть сомнение в успехе оперативного вмешательства [18, 64].
ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)
Не рекомендуется изолированное оперативное вмешательство на МК пациентам с легкой или умеренной МН [18, 64].
ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)
Комментарии: Реконструкция МК проводится в тех случаях, когда его анатомия является подходящей для этого вида операций, при наличии хирургического опыта и соответствующего оборудования. Эта процедура сохраняет естественный клапан пациента и позволяет избежать рисков, связанных с постоянной антикоагулянтной терапией при имплантации протеза (кроме пациентов с ФП), или рисков, связанных с дисфункцией протеза в позднем послеоперационном периоде. Кроме этого, сохранение митрального аппарата приводит к лучшей послеоперационной функции ЛЖ и выживаемости, чем в случаях, в которых аппарат не сохранен [60, 81]. Улучшение послеоперационной функции связывают с тем, что митральный аппарат – неотъемлемая часть ЛЖ, существенно поддерживающая его нормальную форму, объем и функцию. Однако реконструкция МК технически более сложна, чем его протезирование, может потребовать более длительного периода искусственного кровообращения и не всегда успешна. Морфология клапана и хирургический опыт имеют критическое значение для успеха реконструкции. Ревматический процесс с кальцификацией ограничивает возможность применения данной методики даже опытными хирургами [82]. Частота повторной операции после реконструкции МК и после протезирования МК примерно одинакова. У пациентов, перенесших реконструкцию, частота повторной операции, связанной с тяжелой рецидивирующей МН, составляет 7-10% за 10 лет [83-86]. Приблизительно 70% рецидивирующей МН, как полагают, является следствием первичной операции и 30% – результатом прогрессирования порока [83]. Частота повторной операции ниже у тех пациентов, у которых первичная операция проводилась на измененной задней створке, по сравнению с пациентами с двумя измененными створками или с измененной передней створкой [85].
Реконструкция МК целесообразна у пациентов с тяжелой симптомной МН и сниженной функцией ЛЖ для сохранения его функции на дооперационном уровне. Протезирование МК с разрушением подклапанных структур может привести к ухудшению функции или даже к фатальной дисфункции ЛЖ после операции. С другой стороны, у относительно бессимптомного пациента с тяжелой регургитацией и сохранившейся функцией ЛЖ реконструкция клапана может быть методом выбора во избежание левожелудочковой дисфункции от длительной перегрузки объемом. Однако, неудачная реконструкция МК приводит к необходимости протезирования клапана, что у таких пациентов является само по себе осложнением, поскольку риск протез-ассоциированных осложнений превышает риск объемной перегрузки сердца при первоначальном отказе от хирургического лечения в пользу тактики динамического наблюдения.
Следовательно, «профилактическая» операция у бессимптомного пациента с МН и нормальной функцией ЛЖ требует тщательного выбора клиники и хирурга для большей уверенности в достижении успешного результата реконструктивного вмешательства.
Протезирование МК с сохранением хордального аппарата имеет определенные преимущества. Операция гарантирует послеоперационную компетентность МК, сохранность аннулопапиллярной непрерывности и, следовательно, функции ЛЖ, и увеличивает послеоперационную выживаемость по сравнению с протезированием МК с иссечением структур клапанного аппарата [87-89]. Отрицательные стороны – риск повреждения естественной ткани клапанного аппарата и потребность в антикоагулянтной терапии в последующем.
Протезирование МК с удалением аппарата МК должно выполняться только в случае, если его невозможно сохранить из-за выраженной трансформации (например, при ревматизме).
Выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Должны учитываться возраст, образ жизни и предпочтения пациента. Биопротезы следует рассматривать у пациентов с высоким риском кровотечений, в случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни меньше долговечности биопротеза, а также для женщин, планирующих беременность. Протез митрального клапана механический двустворчатый предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений, биопротезы – для пациентов в возрасте более 70 лет. У пациентов в возрасте от 65 до 70 лет приемлемо использование обоих типов протезов [90-92].
В большинстве случаев опытному хирургу на основании данных исследований удается достаточно точно определить тип предстоящей операции. Целями реконструктивного вмешательства на МК являются восстановление запирательной функции створок, достижение и стабилизация оптимального размера фиброзного кольца, формирование достаточной площади и оптимального уровня коаптации створок. Для этого применяются различные методы резекции створок, протезирования хорд, аннулопластики. Наиболее благоприятным типом поражения митрального клапана для выполнения успешной реконструктивной операции является пролапс задней створки неревматической этиологии [93]. Вовлеченность в процесс передней створки или передней и задней створок, а также ревматическая этиология МК и кальциноз МК, створок или кольца уменьшают вероятность выполнения реконструкции; требуются инновационные подходы коррекции хордального аппарата [94-99].
Учитывая более благоприятный прогноз (выживание и функционирование ЛЖ), врачам-кардиологам рекомендуется направлять пациентов на реконструкцию МК в хирургические центры, имеющие опыт выполнения этой операции [64].
Применение миниинвазивных доступов с видеоподдержкой, или робот-ассистированных операций в высокоспециализированных центрах способствуют не только коррекции порока, но и снижению операционной травмы и более быстрой реабилитации больных.
Симптомные пациенты с нормальной функцией левого желудочка: операция показана пациентам с явными признаками сердечной недостаточности, несмотря на нормальные показатели функции ЛЖ (фракция выброса более 60% и конечный систолический размер менее 40 мм), а также пациентам с умеренными симптомами СН и тяжелой МН, особенно если это реконструкция МК, а не протезирование. При невозможности выполнения реконструкции, методом выбора является протезирование МК с сохранением подклапанного аппарата.
Бессимптомные и симптомные пациенты с дисфункцией левого желудочка: выбор времени операции для бессимптомных пациентов неоднозначен, но в настоящее время большинство специалистов приходит к выводу, что операция на МК показана при появлении ЭхоКГ признаков дисфункции ЛЖ. Они включают: фракцию выброса ЛЖ не более 60% и/или конечный систолический размер ЛЖ не менее 40 мм. Операция, выполненная в это время, вероятно, предотвратит дальнейшее ухудшение функции ЛЖ и продлит жизнь [66]. Необходимо подчеркнуть, что, в отличие от выбора времени для протезирования аортального клапана при аортальной регургитации, у пациентов с хронической МН фракция выброса ЛЖ не должна быть ниже нормальных величин [62, 66, 100-102]. Послеоперационная выживаемость более тесно связана с фракцией выброса ЛЖ, чем с конечным систолическим размером [62, 66, 103, 104]. Дооперационные ФВ и конечный систолический размер ЛЖ прямо коррелируют с послеоперационной функцией ЛЖ и степенью сердечной недостаточности [61, 66, 103, 105]. Операцию на МК также можно рекомендовать симптомным пациентам с проявлениями систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса не более 60% и/или конечный систолический размер не менее 40 мм).
Спорной является тактика ведения пациентов с МН, симптомами сердечной недостаточности и выраженной дисфункцией ЛЖ. Вопрос в том, имеет ли пациент с МН настолько выраженную дисфункцию ЛЖ, что вероятность ее восстановления после операции минимальна. Часто в таких ситуациях трудно провести дифференциальный диагноз между первичной кардиомиопатией с вторичной МН и первичной МН с вторичной дисфункцией миокарда. В последнем случае, если реконструкция МК возможна, должны быть тщательно взвешены показания и противопоказания к операции. Даже если дисфункция ЛЖ очень тяжелая и необратимая, то операция, вероятно, уменьшит выраженность симптомов и предотвратит дальнейшее ухудшение функции ЛЖ. Протезирование МК должно выполняться только в том случае, если подклапанный аппарат может быть сохранен. Модификация геометрии МК с использованием опорного кольца при тяжелой дисфункции ЛЖ и значительной МН может быть успешной у пациентов с первичным поражением миокарда [106-111], хотя прогноз в этом случае сопоставим с агрессивной медикаментозной терапией, включающей бета-блокаторы и сердечную ресинхронизацию [112-115]; однако проспективного рандомизированного исследования по этому поводу не проводилось.
Бессимптомные пациенты с нормальной функцией левого желудочка: как уже отмечалось нами, реконструкция МК у бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ может сохранить размеры и функцию ЛЖ, предотвратить осложнения хронической тяжелой МН [116]. Однако рандомизированных исследований, которые доказали бы обоснованность такого подхода, нет. Исследования указывают, что у бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ высока вероятность развития симптомов и/или дисфункции ЛЖ, что приводит к необходимости выполнения операции в течение 6–10 лет [116-117]. В двух недавних исследованиях оценивался риск внезапной смерти у бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ [111-112]. В первом ретроспективном исследовании, в котором тяжесть МН оценивалась допплер-эхокардиографически, 198 пациентов с эффективной площадью митрального отверстия больше 40 мм² имели 4% ежегодный риск сердечной смерти в течение среднего периода наблюдения 2,7 года [116]. Во втором исследовании наблюдались 132 пациента на протяжении пяти лет, в течение которых показаниями для операции были развитие симптомов сердечной недостаточности, дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 60%), дилатации ЛЖ (конечный систолический размер ЛЖ более 45 мм), ФП или легочная гипертензия. Была только одна сердечная смерть у бессимптомного пациента, но этот пациент отказался от операции, которая была показана при появлении дилатации ЛЖ [117].
Реконструкция МК часто выполняется гемодинамически стабильным пациентам с недавно приобретенной тяжелой МН, например в связи с разрывом хорд. Операция также рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической МН при недавно возникшей ФП, если высока вероятность успешной реконструкции клапана.
Итак, врачам-кардиологам настоятельно рекомендуется направлять бессимптомных пациентов с тяжелой МН и нормальной функцией ЛЖ – кандидатов на реконструкцию МК – в хирургические центры, специализирующиеся на клапансохраняющих операциях (если есть более чем 90% вероятность успешной реконструкции клапана в центре, специализирующемся на этой процедуре).
Эндоваскулярное лечение МН сопряжено с решением сложных задач, так как развитие данного состояния связано с множеством различных причин, а каждое конкретное устройство в действительности может воздействовать лишь на один из механизмов. Транскатетерная реконструкция МК (ТРМК) с клипсой на створки митрального клапана — это минимально инвазивный вариант лечения МН. Два рандомизированных исследования (COAPT и MITRA-FR) [12, 77, 71-73] оценивали его безопасность и эффективность у пациентов с тяжелой МН и симптомами СН, сохраняющейся, несмотря на медикаментозную терапию, которые не были признаны Heart Team подходящими для хирургического лечения. Были продемонстрирована безопасность процедуры, а также эффективное снижение МН вплоть до 3 лет [78]. Однако в исследовании MITRA-FR [12, 71, 73, 77] имплантация клипс на створки митрального клапана не оказала влияния на первичную конечную точку смертности от всех причин или госпитализации с СН в течение 12 мес. и 2 лет по сравнению с исключительно медикаментозной терапией (согласно Рекомендациям по лечению ХСН). В исследовании COAPT [72] имплантация клипс на створки митрального клапана существенно снизила первичную конечную точку совокупных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, а также несколько предварительно заданных вторичных конечных точек, включая смертность от всех причин в течение 2 лет. Противоречивые результаты этих двух исследований вызвали значительную дискуссию. Расхождение результатов может быть частично объяснено различиями в дизайне исследований, отбором пациентов, ЭхоКГ-оценкой тяжести МН, используемой медикаментозной терапией и техническими факторами.