только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 20 / 28

Митральная недостаточность

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Комментарии: Экстренная замена клапана проводится при обструктивном тромбозе протезированного клапана у пациентов в критическом состоянии без противопоказаний к операции. Лечение необструктивного тромбоза механического протеза в митральной позиции зависит главным образом от возникновения тромбоэмболического события и размера тромба. В качестве препаратов первой линии для достижения оптимальной антикоагуляции при необструктивном тромбозе используют антагонисты витамина К (АВК) и/или нефракционированный гепарин (B01AB: Группа гепарина) [12; 122].

Рекомендуется повторная операция симптомным пациентам при значительном увеличении транспротезного градиента (после исключения тромбоза клапана) или тяжелой регургитации после имплантации биологического протеза МК [12].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Рекомендуется рассмотреть транскатетерную имплантацию «клапана в клапан» у отдельных пациентов при дисфункции биологического протеза МК, имеющих высокий риск при повторном хирургическом вмешательстве [12, 123].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 4)

Рекомендуется обсуждение проведения повторного хирургического вмешательства у асимптомных пациентов со значимой дисфункции протеза при наличии низкого хирургического риска [12].

ЕОК IIа С (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется повторное хирургическое вмешательство на МК при наличии парапротезной фистулы, связанной с эндокардитом или вызывающей гемолиз [12, 124].

ЕОК IC (УУР С, УДД 3)

Рекомендуется обсуждение проведения транскатетерного закрытия парапротезной фистулы МК при наличии клинически значимой регургитации и/или гемолиза у пациентов с высоким и крайне высоким хирургическим риском [12, 124].

ЕОК IIаB (УУР С, УДД 3)

Комментарии: Пациентам после протезирования МК выполняется повторное хирургическое вмешательство на МК при наличии парапротезной фистулы, связанной с эндокардитом или вызывающей гемолиз, требующей повторного переливания крови или приводящей к тяжелым симптомам сердечной недостаточности. Решение о транскатетерном или хирургическом закрытииклинически значимых парапротезных фистул должноприниматься на основании хирургического риска пациента, морфологии фистулы и опытамеждисциплинарной/кардиохирургической команды [12; 124].

Рекомендуется выполнение срочного хирургического вмешательства при наличии ИЭ протеза МК и тяжелой регургитации или обструкции МК, вызывающей декомпенсацию сердечной недостаточности [125].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется выполнение срочного хирургического вмешательства при сохранении вегетаций на протезе МК более 10 мм после случившегося одного и более эмболического эпизода, несмотря на оптимальную антибиотикотерапию [125].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии: ИЭ протеза клапана является наиболее тяжелой формой ИЭ и встречается у 1-6% пациентов с протезами клапанов, с частотой возникновения 0,3-1,2% на пациента в год. ИЭ протеза клапана составляет 10-30% всех случаев ИЭ и в равной степени поражает как механические, так и биологические клапанные протезы. Ранний ИЭ протеза клапана определяется как ИЭ, возникающий в течение 1 года после операции, а поздний – как ИЭ, возникающий спустя 1 год после операции [125].

Хирургическая стратегия предпочтительна при ИЭ протеза МК в подгруппах высокого риска: ИЭ с тяжелой дисфункцией протеза, абсцессом или постоянной лихорадкой, декомпенсацией явлений сердечной недостаточности. Срочное хирургическое вмешательство должно быть выполнено при наличии неконтролируемой локальной инфекции (абсцесса, ложной аневризмы, фистулы, увеличивающихся вегетаций); при наличии инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными организмами. Экстренное хирургическое вмешательство показано только в случаях декомпенсации ХСН при ее рефрактерном течении, приводящим к отеку легких или шоку.

3.3. Иное лечение

Антикоагулянтная терапия после хирургического лечения митральной недостаточности

Для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием МН, у пациентов без механического протеза (протез митрального клапана механический двустворчатый***) в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется предпочесть прием прямых оральных антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) по сравнению с АВК [12,13,16].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином** пациентам после протезирования МК в условиях искусственного кровообращения с имплантацией механического протеза (протез митрального клапана механический двустворчатый***) (желаемый уровень МНО – 2,5-3,5 при отсутствии дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений, а при наличии таковых не менее 3,0-3,5) [12, 13, 153-155].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

Комментарий: Высокая вариабельность МНО является значимым независимым предиктором снижения выживаемости после протезирования клапана. В настоящее время есть данные, что самоконтроль МНО снижает вариабельность МНО и частоту клинических событий, в том числе пациентов с клапанными протезами; однако необходимо соответствующее обучение пациента и регулярный контроль качества. Тем не менее, для пациентов с нестабильными МНО или осложнениями, связанными с антикоагулянтной терапией, следует проводить мониторинг антикоагуляции в условиях клиники. Пациенты должны быть проинформированы о проводимой антикоагулянтной терапии, целевых значениях МНО, взаимодействия пероральных АВК с другими лекарственными препаратами и продуктами питания.

К высоким факторам тромбоэмболий относятся: дисфункция ЛЖ, гиперкоагуляция, наличие ФП, тромбоэмболии в анамнезе. Факторы риска и целевые значения МНО для пациентов после протезирования МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) представлены в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска и целевые значения МНО для пациентов после протезирования МК механическим протезом

Отсутствие факторов риска (синусовый ритм, нормальные размеры ЛП, нормальных градиент на МК, сохранная ФВ ЛЖ, отсутствие эффекта спонтанного контрастирования).
Наличие факторов риска: ФП, ЛП>5 см, ФВ <35%, наличие эффекта спонтанного контрастирования, сочетанное протезирование ТК.
2,5-3,5
не менее 3,0-3,5

Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после протезирования МК в условиях искусственного кровообращения с имплантацией биологического протеза [12, 13].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после реконструкции МК [12, 13].

 ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия вне зависимости от метода выполненного хирургического лечения если у пациента имеются факторы риска тромбообразования (ФП при CHADVASc у женщин 3 и более баллов, у мужчин 2 и более балла, венозные тромбозы, гиперкоагуляционные состояния или выраженное снижение сократительной функции ЛЖ (с фракцией выброса ЛЖ менее 35%) [12, 13, 155].

Прямые пероральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуются как более предпочтительные, чем АВК, спустя 3 месяца после протезирования МК биологическим протезом у пациентов с ФП [12, 13].

EOK IIaB (УУР C, УДД 5)

Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сутки) к АВК у отдельных пациентов с механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [12, 13, 153, 156].

EOK IIbC (УУР C, УДД 5)

Рекомендуется рассмотреть добавление низкодозового #ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут.) к АВК, после аортокоронарного шунтирования пациентам с механическим протезом МК в течение 12 месяцев от даты операции [12, 13].

ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)

У пациентов с механическим протезом МК и имплантированными коронарными стентами, относящихся к группе высокого ишемического риска (острый коронарный синдром или наличие анатомических/процедурных особенностей), превышающего риск кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК сроком от 14 до 30 дней [12, 13, 155].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Добавление невысоких доз (75-100 мг/сутки) #ацетилсалициловой кислоты** к терапии антагонистами витамина К может снижать частоту тромбоэмболических осложнений за счет повышения риска кровотечений [133]. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) к антагонистам витамина К должно проводиться пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда преимущества существенно перевешивают риски [158-160]. В случае пациентов с тромбоэмболическими осложнениями на фоне целевых уровней МНО к антагонистам витамина К должны быть добавлены невысокие дозы (75-100 мг/сутки) #ацетилсалициловой кислоты**.

У пациентов высокого геморрагического риска с имплантированными коронарными стентами*** и механическим протезом МК (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК, в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (острый коронарный синдром или стабильная ИБС) [12, 155].

ЕОК IIa B (УУРВ, УДД3)

Комментарии: После отмены #ацетилсалициловой кислоты ** (75-100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно #клопидогрел** 75 мг/сут. и АВК,  с отменой дезагреганта (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) у пациентов высокого геморрагического  риска через 6 месяцев, а у пациентов низкого геморрагического риска через 12 месяцев с переходом на монотерапию АВК.