3.3. Иное лечение
Антикоагулянтная терапия после хирургического лечения митральной недостаточности
Для предотвращения тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием МН, у пациентов без механического протеза (протез митрального клапана механический двустворчатый***) в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется предпочесть прием прямых оральных антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) по сравнению с АВК [12,13,16].
ЕОК IА (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином** пациентам после протезирования МК в условиях искусственного кровообращения с имплантацией механического протеза (протез митрального клапана механический двустворчатый***) (желаемый уровень МНО – 2,5-3,5 при отсутствии дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений, а при наличии таковых не менее 3,0-3,5) [12, 13, 153-155].
ЕОК IB (УУР А, УДД 2)
Комментарий: Высокая вариабельность МНО является значимым независимым предиктором снижения выживаемости после протезирования клапана. В настоящее время есть данные, что самоконтроль МНО снижает вариабельность МНО и частоту клинических событий, в том числе пациентов с клапанными протезами; однако необходимо соответствующее обучение пациента и регулярный контроль качества. Тем не менее, для пациентов с нестабильными МНО или осложнениями, связанными с антикоагулянтной терапией, следует проводить мониторинг антикоагуляции в условиях клиники. Пациенты должны быть проинформированы о проводимой антикоагулянтной терапии, целевых значениях МНО, взаимодействия пероральных АВК с другими лекарственными препаратами и продуктами питания.
К высоким факторам тромбоэмболий относятся: дисфункция ЛЖ, гиперкоагуляция, наличие ФП, тромбоэмболии в анамнезе. Факторы риска и целевые значения МНО для пациентов после протезирования МК механическим протезом (протез митрального клапана механический двустворчатый***) представлены в таблице 2.
Таблица 2. Факторы риска и целевые значения МНО для пациентов после протезирования МК механическим протезом
| Отсутствие факторов риска (синусовый ритм, нормальные размеры ЛП, нормальных градиент на МК, сохранная ФВ ЛЖ, отсутствие эффекта спонтанного контрастирования). | Наличие факторов риска: ФП, ЛП>5 см, ФВ <35%, наличие эффекта спонтанного контрастирования, сочетанное протезирование ТК. |
| 2,5-3,5 | не менее 3,0-3,5 |
Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после протезирования МК в условиях искусственного кровообращения с имплантацией биологического протеза [12, 13].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином** в течение 3 месяцев после реконструкции МК [12, 13].
ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)
Рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия вне зависимости от метода выполненного хирургического лечения если у пациента имеются факторы риска тромбообразования (ФП при CHADVASc у женщин 3 и более баллов, у мужчин 2 и более балла, венозные тромбозы, гиперкоагуляционные состояния или выраженное снижение сократительной функции ЛЖ (с фракцией выброса ЛЖ менее 35%) [12, 13, 155].
Прямые пероральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуются как более предпочтительные, чем АВК, спустя 3 месяца после протезирования МК биологическим протезом у пациентов с ФП [12, 13].
EOK IIaB (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой #ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сутки) к АВК у отдельных пациентов с механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [12, 13, 153, 156].
EOK IIbC (УУР C, УДД 5)
Рекомендуется рассмотреть добавление низкодозового #ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут.) к АВК, после аортокоронарного шунтирования пациентам с механическим протезом МК в течение 12 месяцев от даты операции [12, 13].
ЕОК IIb C (УУР С, УДД 5)
У пациентов с механическим протезом МК и имплантированными коронарными стентами, относящихся к группе высокого ишемического риска (острый коронарный синдром или наличие анатомических/процедурных особенностей), превышающего риск кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК сроком от 14 до 30 дней [12, 13, 155].
ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)
Комментарии: Добавление невысоких доз (75-100 мг/сутки) #ацетилсалициловой кислоты** к терапии антагонистами витамина К может снижать частоту тромбоэмболических осложнений за счет повышения риска кровотечений [133]. Следовательно, добавление дезагрегантов (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) к антагонистам витамина К должно проводиться пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда преимущества существенно перевешивают риски [158-160]. В случае пациентов с тромбоэмболическими осложнениями на фоне целевых уровней МНО к антагонистам витамина К должны быть добавлены невысокие дозы (75-100 мг/сутки) #ацетилсалициловой кислоты**.
У пациентов высокого геморрагического риска с имплантированными коронарными стентами*** и механическим протезом МК (протез митрального клапана механический двустворчатый***) рекомендуется рассмотреть длительность назначения тройной терапии, включающей #ацетилсалициловую кислоту** (75-100 мг/сут.), #клопидогрел** (75 мг/сут.) и АВК, в течение 1 недели, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (острый коронарный синдром или стабильная ИБС) [12, 155].
ЕОК IIa B (УУРВ, УДД3)
Комментарии: После отмены #ацетилсалициловой кислоты ** (75-100 мг/сут.), продолжить двойную терапию, включающую предпочтительно #клопидогрел** 75 мг/сут. и АВК, с отменой дезагреганта (B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина) у пациентов высокого геморрагического риска через 6 месяцев, а у пациентов низкого геморрагического риска через 12 месяцев с переходом на монотерапию АВК.