3.2.2 Видеоэндохирургические методы лечения
Экстраренальная марсупиализация (A16.14.002) с выполнением кистоскопии и широкой резекцией или рассечением стенки кисты с использованием различных типов энергии и её воссоединении с околопочечной клетчаткой под контролем эндоскопа представляет собой экспериментальный метод лечения с большим процентом рисков осложнений. Воссоединённая с чашечно-лоханочной системой полость кисты мало отличается от гидрокаликса или чашечной кисты (дивертикула). Данный метод не применим в рутинной практике лечения пациентов с кистами почек [72, 73].
Лапароскопическое иссечение кист почек (A16.28.071.001 иссечение кисты почки лапароскопическое) является безопасным и эффективным хирургическим методом лечения и рассматривается в качестве второй линии терапии кист почек или в качестве метода первой линии при наличии значимых факторов риска рецидива заболевания [74].
Рекомендуется лапароскопическое иссечение кисты почки (A16.28.071.001) пациентам с кистами категории I, II, II F по классификации Bosniak, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению [74, 75, 76].
Комментарии: Эффективность лапароскопического иссечения кист почек по данным инструментальных характеристик в послеоперационном периоде достигает 96%, по клиническим признакам, оценивающим регресс болевого синдрома - 95% [70]. Для лапароскопического иссечения кист почек возможно использовать трансперитонеальный или ретроперитонеоскопический доступы, в зависимости от расположения кисты, существенной разницы в эффективности и безопасности между ними нет [77]. Возможно использование бездренажной модификации операции, раннее удаление уретрального катетера и активизация пациента для более высокой удовлетворенности операцией у пациентов [78]. Не отмечено значимых различий между чрескожно пункционными и лапароскопическими методами лечения относительно общей частоты осложнений, однако экономические расходы при лапароскопических технологиях превышаю пункционные более чем вдвое.
Учитывая сравнительные работы в отношении двух методик, можно сделать вывод о том, что у молодых не ослабленных пациентов, с низкими хирургическими рисками, пациентов с большими кистами и высоким риском их рецидива показана лапароскопическая декортикация кисты почки. Тогда как у коморбидных больных, с кистами почек размерами до 5 см, рекомендовано проведение чрескожной аспирации кисты с последующей склеротерапией с большой вероятностью успеха, и возможность проведение повторных сеансов при необходимости [70, 71, 76, 79].
Резекция почки с использованием лапароскопического или робот-ассистированного доступа применима при кистах почек типа Bosniak III, IV, учитывая большую вероятность диагностики почечно-клеточного рака (ПКР) [48, 50, 89]. Исходя из клинической ситуации пациенту может быть выполнена нефрэктомия.
Рекомендуется выполнение резекции почки (A16.28.003 резекция почки; A16.28.003.001 лапароскопическая резекция почки, A16.28.003.002 роботассистированная резекция почки, A16.28.004.001 лапароскопическая нефрэктомия, A16.28.004.003 роботассистированная нефрэктомия) пациентам с кистами категории III, IV по классификации Bosniak, сочетании кист со злокачественной опухолью при наличии показаний к тому или иному методу лечения [73, 80].
Комментарии: при проведении данных оперативных методик основными задачами являются достижение онкологической радикальности, в том числе удаления опухоли в пределах здоровой ткани, уменьшение времени тепловой ишемии при проведении этапов оперативного лечения, сохранение как можно большего количества нормальной паренхимы почки, а также сохранение артериального сосудистого внутрипочечного дерева необходимого для восстановления почечной функции. Роботассистированные оперативные пособия безусловно эффективны, однако в силу необходимости доступного специального дорогостоящего оборудования, крайне высоких экономических затрат, эти методики при неосложненных кистах I, II, II F категорий по классификации Bosniak нецелесообразны. Однако при кистозных образованиях III и IV категорий по классификации Bosniak имеют большую практическую ценность [80, 81, 82].