3.6. Лечение пациентов с Ph-позитивным ОЛЛ
Пациентам в возрасте <55 лет, либо кандидатам для выполнения алло-ТГСК рекомендуется проведение терапии иматинибом** (600 мг/сут) в комбинации с ХТ на основе 4-5 препаратов (протокол ОЛЛ-2012m, ОЛЛ-2012 – схему терапии см. в приложении А3.1) [52, 249].
Комментарии: обнаружение у ~30% пациентов с ОЛЛ транслокации t(9;22)(q34;q11) и, соответственно, химерного транскрипта BCR-ABL позволяет использовать в лечении этой формы ОЛЛ иматиниб** – ИТК (Ингибиторы протеинкиназы) 1-го поколения, подавляющий активность тирозинкиназы BCR::ABL1, позволяющий достичь в монорежиме гематологический ответ у 70% пациентов, с частотой достижения ПР лишь в 19-20% случаев. В связи с этим в настоящее время разрабатываются различные комбинированные схемы с использованием противоопухолевых препаратов, позволяющих достичь ПР у 90-95% пациентов, а также улучшить качества ответа перед ТГСК.
Рекомендуется пациентам старше 55 лет, не являющимся кандидатами на выполнение ТГСК, терапия иматинибом** с возможным добавлением к нему глюкокортикоидов и/или ХТ (протокол ОЛЛ-2012m с применением доз для лиц старше 55 лет – схему терапии см. в приложении А3.1) [81, 158].
Комментарии: терапевтические подходы к лечению пациентов старше 55 лет направлены в большей степени на снижение интенсивности терапии за счет применения в качестве базовой терапии иматиниба** (в фиксированной дозе 600 мг/сутки) в комбинации с пероральным преднизолоном** (в дозе 40 мг/м2 в сутки), а также с низкоинтенсивными режимами ХТ (винкристином** и дексаметазоном**).
Рекомендуется выполнять профилактику нейролейкемии всем пациентам согласно выбранному протоколу (см. приложение A3.1) [39].
Комментарии: иматиниб** недостаточно проникает через гематоэнцефалический барьер, и его концентрация в спинномозговой жидкости достигает лишь 1-2% от таковой в сыворотке крови. Поэтому всем пациентам с Ph+ ОЛЛ необходимо проведение активной нейропрофилактики.
Постиндукционная терапия
Рекомендуется выполнение алло-ТГСК от сиблинга или неродственного донора пациентам, которые имеют показания и относятся к группе высокого риска (см. раздел 3.2 «Прогностические факторы эффективности лечения») [47, 55].
Комментарии: Современные исследования демонстрируют, что выполнение алло-ТГСК значимо улучшает прогноз у молодых пациентов до 40 лет, а для группы старше 40 лет возможно выполнение алло-ТГСК во второй полной ремиссии с учетом трансплантационных рисков и решение должно быть принято на основании оценки риска этих осложнений.
Рекомендуется выполнение ауто-ТГСК при отсутствии HLA-идентичного донора у МОБ-негативных пациентов с последующей поддерживающей терапией ИТК [82].
Комментарии: МОБ-негативностью при Ph+ОЛЛ является полное отсутствие транскрипта (р190 и/или р210) определяемого количественным методом.
Поддерживающая терапия
Рекомендуется всем пациентам с Ph+ ОЛЛ использование комбинации ИТК (Ингибиторы протеинкиназы) с ХТ (протокол ОЛЛ-2012m, Hyper-CVAD/HMA c ИТК (Ингибиторы протеинкиназы) – схему терапии см. в приложении А3.1) [52, 158, 249].
Терапия Ph-позитивного ОЛЛ у пожилых пациентов
Рекомендуется всем пациентам с Ph-позитивным ОЛЛ старше 55 лет проведение ХТ иматинибом** +/– глюкокортикоидами +/– винкристином** с последующей консолидационной терапией и поддерживающей терапией (схему протокола ОЛЛ-2012m ветвь для лиц старше 55 лет см. в приложении А3.1) [52, 81].
Рекомендуется пациентам старше 55 лет с Ph-позитивным ОЛЛ выполнять алло-ТГСК с немиелоаблятивными режимами кондиционирования после оценки рисков трансплантационной летальности и коморбидности [81].
Комментарии: результаты лечения у пожилых пациентов значительно хуже, нежели у детей и более молодых взрослых. Это объясняется ограниченными возможностями проведения интенсивной терапии за счет соматического статуса пациентов и сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте, а также неблагоприятными факторами прогноза, присущими пациентам данной возрастной группы. Пациенты с ОЛЛ пожилого возраста в настоящее время определяются как отдельная группа пациентов, требующая использования специфичных для данного возраста протоколов. В большинстве исследований для ОЛЛ в старшую возрастную группу включают пациентов в возрасте 55 лет и старше. При этом у пациентов старше 55 лет 30-50% составляют Ph+ ОЛЛ.
Рекомендуется использование иматиниба** в качестве поддерживающей терапии после алло-ТГСК (приложение А3.1), или того ИТК, на котором достигнута ремиссия до алло-ТГСК [83].
Рекомендуется переход на ИТК 2-го поколения при развитии резистентности к иматинибу** (дазатиниб**, #нилотиниб**) (приложение А3.1) [83].
Комментарии: выбор препарата должен быть основан на анализе мутационного статуса BCR::ABL.