Рекомендуется женщинам с ОЛЛ/ЛБЛ при развитии аномальных маточных кровотечений при отсутсвии ответа на трансфузионную терапию проведение гормонального гемостаза, применение антифибринолитических средств и проведение хирургических методов купирования кровотечения при необходимости [112, 240]
Комментарии: В качестве антифибринолитического средства применяется транексамовая кислота** – 1000-1500 мг внутрь х 2-3 р/день или внутривенно 1000-1500 мг х 2-3 раза в сутки, курс лечения 5-7 дней. Гормональный гемостаз может проводиться гормональными контрацептивами системного действия (КОК) или препаратами группы гестагенов. Гормональный гемостаз КОК целесообразно проводить женщинам раннего и активного репродуктивного возраста, которые не относятся к группе риска относительно развития пролиферативных процессов эндометрия; пациенткам, у которых диагностическое выскабливание проводилось не более 3 месяцев назад и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия. При тяжелых меноррагиях целесообразно «выключение» менструации аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) – #гозерелин** 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней [253], курс терапии до 6 месяцев. При длительном течении АМК также проводится утеротоническая терапия препаратом #окситоцин** в/в капельно по 10 МЕ [253] на 100 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида** до прекращения кровотечения, данная терапия применяется при исключении органической патологии матки.
Рекомендуется женщинам с ОЛЛ/ЛБЛ при терапии аномальных маточных кровотечений с показаниями к лечению в раннем или позднем послеродовом периоде проводить терапию, направленную на подавление лактации [240]
Комментарии: В качестве терапии направленной на подавление лактации применяют каберголин** 0,5 мг 1 мг (2 таб.) однократно в первый день после родов, или для подавления установившейся лактации по 0,25 мг (1/2 таб.) 2 р/сут через каждые 12 ч в течение 2 дней (общая доза 1 мг).
Рекомендуется женщинам с ОЛЛ/ЛБЛ после развития аномальных маточных кровотечений в последующем проводить противорецидивную терапию гормональными контрацептивами системного действия в контрацептивном режиме или в непрерывном режиме (постоянно) [240]
Рекомендуется женщинам с ОЛЛ/ЛБЛ после развития аномальных маточных кровотечений при неэффективности или неприменимости в определенной клинической ситуации консервативных методов гемостаза применять хирургические методы остановки кровотечения [112, 113, 240].
Комментарии: К хирургическим методам купирования аномальных маточных кровотечений относят: гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки, резектоскопию при наличии внутриматочной патологии. Данная операция преследует как диагностическую (для исключения органической патологии полости матки), так и лечебную цель остановки аномального маточного кровотечения. Также при неэффективности и/или показаниям может выполняться гистерэктомия, эмболизация или склерозирование маточных сосудов — при их аномалиях или аблация эндометрия.
Обезболивающая терапия
При возникновении острого или хронического болевого синдрома пациенту рекомендуется проводить обезболивающую терапию согласно существующим протоколам обезболивания (см. соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии) [1, 2, 4, 5, 109].
Комментарии: Следует учесть, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения.
Гастропротективная терапия и профилактика
Рекомендуется с антисекреторной целью для лечения или профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе на фоне терапии глюкокортикоидами, применять ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов [118, 119, 240] (см. раздел 7.7).
Применение антидотов при проведении химиотерапии
Рекомендуется при терапии метотрексатом** проводить гидратационную терапию, в / в введение кальция фолината** в дозе от 25 до 100 мг / м2 каждые 3 и 6 ч 2-7 дней после введения метотрексата** с целью профилактики отсроченных токсических осложнений [1, 2, 240]
Комментарии: Нефротоксичность метотрексата** зависит от дозы препарата и скорости элиминации. При введении в больших дозах (1 г / м2) в условиях кислой реакции мочи происходит преципитация кристаллов метаболитов внутри канальцев, и через 1-2 дня развивается кристаллиндуцированная неолигурическая и непротеинурическая почечная недостаточность. Препарат вызывает гипокалиемический ацидоз и гипокальциурию, а также токсическое поражение печени, миелодепрессию. Экстраренальные осложнения могут наблюдаться в течение в среднем 7 дней после введения метотрексата**. Факторами риска, вызывающими повышение метотрексат-опосредованной нефротоксичности, являются пожилой возраст, мужской пол, высокие дозы препарата, низкий уровень клиренса креатинина и параллельная терапия некоторыми антибактериальными препаратами системного действия, ингибиторами протонного насоса. С целью снижения риска нефротоксичности метотрексата** рекомендуется проводить гипергидратацию сбалансированными по электролитному составу и осмолярности растворами в дозе 40-60 мл / кг / сутки и подщелачивание мочи введением натрия гидрокарбоната** (реакция должна быть щелочной в день введения и в последующие 2-3 дня). Для этого в / в кап вводят смесь из 40 мл 4,2 % раствора натрия гидрокарбоната** (NaHCO3) и 400-800 мл изотонического раствора натрия хлорида** накануне, в день лечения и в последующие 2-3 дня. Лечение метотрексатом** в повышенных и высоких дозах (2-15 г / м2) сочетают с усиленной гидратацией (до 2 л жидкости в сутки). При выявлении ацидоза необходимо устранение дефицита оснований натрия гидрокарбонатом** из расчёта (ВЕ х масса тела) / 2 = Х мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната** под контролем КЩС крови (ВЕ – отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня). При необходимости назначить «петлевые» диуретики. При назначение высоких доз метотрексата** (2-15 г / м2) необходимо в / в введение кальция фолината** в дозе от 25 до 100 мг / м2 каждые 3 и 6 ч после введения метотрексата**. При сохранении высокой концентрации метотрексата** в крови, вне зависимости от уровня азотемии показано проведение высокопоточного гемодиализа или гемо(диа)фильтрации с расчётом индивидуального клиренса, в зависимости от уровня сывороточного метотрексата**. При проведении вышеуказанной экстракорпоральной гемокоррекции уровень метотрексата** уменьшается в среднем на 75 % (в пределах от 42 до 94 %). Мониторировать необходимо уровень креатинина и концентрацию метотрексата** в крови в течение первых 24-48 ч после введения, что позволят своевременно организовать необходимые экстренные меры, включающие назначение кальция фолината**, и позволяющие значительно снизить системную токсичность и нефротоксичность.